Article DH Magazine 156: Pertinance et impertinence
Pertinence et impertinence... et si la décroissance de consommation d’examens, d’actes et de médicaments était la solution pour gager durablement le financement du système de santé français ?
Plan triennal, Copermo, efficience, autant d’injonctions scandées pour tenter de trouver des parades à l’envolée des dépenses de santé. Evidemment, il ne s’agit pas de nier l’impact économique de l’explosion des pathologies chroniques (diabète, pathologies cardio-vasculaires, psychiatrie) ou de l’allongement de la durée de la vie, mais la dérive malthusienne qui consiste à traiter la question par la seule maitrîse comptable des dépenses ou par une recherche permanente d’une plus grande productivité, est peut-être la conséquence d’une erreur d’analyse originelle.
La médecine n’est pas une activité comme les autres. Elle se définit comme un art. Pendant longtemps les professionnels de santé ont choisi d’intégrer le monde de la santé par vocation, par altruisme ou par conviction humaniste ou religieuse. Cette culture perdure d’ailleurs encore mais pour combien de temps ? Le malaise des soignants est patent. Mal payés, contraints à de plus en plus de tâches administratives rendues incontournables au nom de la sacro-sainte qualité, ils sont de plus en plus nombreux à ne pas se projeter dans des carrières qui s’allongent où pénibilité et absentéisme jalonnent des parcours désenchantés. Ils étaient venus chercher un métier de contact, d’humanité. On leur parle valorisation, flux, et maquettes organisationnelles...
Le corps médical n’est pas non plus en reste. Formés à l’excellence durant de nombreuses années, les jeunes médecins sont lâchés dans le monde médico-administratif compliqué des CHU, insuffisam- ment encadrés par des séniors, soumis à une concurrence redoutable pour accéder au graal de la fonction universitaire, ils apprennent leur métier sur le tas, sans souvent maitrîser les notions de financements, de ressources et bercés dans l’idée que la santé n’a pas de prix et que les moyens, même s’ils se raréfient, finissent toujours par arriver. Ce modèle a pu tenir sur la dernière décennie, au prix de régimes parfois draconiens, mais l’effet ciseaux de besoins en croissance et de ressources en berne fait peser une menace sans précédent sur l’Hôpital, sur son attractivité, et ils sont de plus en plus nombreux à se tourner vers le secteur privé, y compris en révisant leurs prétentions et/ou en recherchant un statut de salarié.
Les patients enfin, plus informés, plus exigeants, contribuent largement à l’augmentation des dépenses de santé. Faiblement responsabilisés, abreuvés d’informations sur les nouveaux traitements et les innovations technologiques, ils sont demandeurs de toujours plus pour eux-même et leurs proches sans trop se poser la question du niveau et de l’origine des ressources nécessaires, alors que dans un même temps, ils consomment de plus en plus de prestations « bien-être » et « santé préventive » (fitness, sophrologie, massages, compléments alimentaires...) non financés par l’Assurance Maladie, faisant ainsi la démonstration, cruelle pour la médecine, que le contribuable est capable de puiser dans ses propres ressources lorsqu’il trouve un intérêt personnel à agir. Ces éléments de contexte rappelés brièvement, il importe de revenir à la question centrale qui peut se résumer de la manière suivante : pour garantir la pérennité du financement de la santé en France, vaut-il mieux s’engager dans la voie du productivisme incarnée notamment par l‘ambulatoire, ou réfléchir à une décroissance de la consommation en santé fondée sur une prescription raisonnée, adaptée et pertinente ?
Tout est dit sur l’efficience des organisations en santé, même si tout n’est pas fait, le parcours de soins est le nouveau modèle émergeant dans un pays qui n’a toujours pas réussi à standardiser un dossier de soins, ni à le rendre communicant... Qui n’a pas lancé son Reengineering ? Quel Directeur d’hôpital n’a pas fait de ses tableaux de bord et de ses indicateurs de production la nouvelle pythie de sa stratégie ? Bien sûr, des expériences ont été concluantes et comme toujours tout ne doit pas être jeté aux orties, mais à quel prix et avec quel risque de perdre en route ceux qui portent la santé : les soignants et plus particulièrement ceux qui travaillent dans les services de soins, dans les blocs opératoires ou aux consultations, dont la culture est aux antipodes de ces schémas de pensée.
Sous l’influence de la T2A, dont la définition simpliste pourrait être « faites des recettes pour financer vos dépenses », le système de santé a progressivement glissé vers une mécanique incitative de production et qui plus est en sélectionnant (volontairement ou non) les activités à forte valeurs ajoutées voire lucratives pour certains pans du secteur privé (dialyse, radiothérapie, ophtalmologie...)
La régulation prix/volume annoncée au moment de la mise en œuvre de la T2A n’a que trop peu souvent été appliquée et les modes d’analyse des coûts de production des actes (qui devaient conditionner les tarifs) restent peu fiables et leur déclaration dépen- dante de ceux qui les produisent...
Dans ce contexte, il n’est pas exagéré de dire que le monde de la santé réalise trop d’actes ou trop de prescriptions. Cette affirmation n’est d’ailleurs pas infamante pour le monde médical, car à quelques exceptions près, il n’existe pas en France un volume démesuré d’indications scandaleuses, mais force est de constater que beaucoup d’actes et de prescriptions sont réalisés
sans avoir été au bout du chemin clinique, ou de manière systématique pour coller à un référentiel de société savante, dont il arrive que la finalité puisse être la protection juridique du médecin.
Les études sont légions qui relèvent que trop peu de résultats d’examens de biologie demandés par les cliniciens sont consultés. Pire les biologistes hospitaliers attendent comme une solution miracle la prescription connectée pour imposer des règles de non-redondances aux prescripteurs, tant les demandes d’examens peuvent être décousues, répétitives dans des fréquences décorrélées de la physiologie, voire antagonistes.
Il en va de même pour les demandes d’examens de radiologie. L’imagerie est de plus en plus souvent utilisée comme un moyen exploratoire générique alors que sa finalité devrait rester la confirmation ou l’infirmation d’hypothèses cliniques. A force de tout investiguer, on finit par observer des anomalies dormantes qui n’ont aucune manifestation physiologique mais qui une fois connues sèment le doute quant à leur quiescence, incitant le praticien à les traiter. Beaucoup de prises en charge débutent trop souvent par un bilan d’imagerie (scanner) ou un bilan multi-paramétrique de biologie. La médecine est historiquement fondée sur le chemin clinique qui avance de manière dichotomique par exclusion. Le criblage souvent pratiqué par les jeunes internes est contraire à cette pratique, peu performant et particulièrement couteux pour le système de santé.
Lorsque la question de la pertinence est évoquée, dans les instances régionales ou nationales, en présence de responsables de la formation des futurs professionnels de santé, tous s’accordent pour dire que le concept est important, certains seraient même prêts à en faire une discipline ou un module enseigné en cours de cursus. De quoi parle-t-on en réalité ? D’une médecine française qui a versé, il y a plus de vingt ans dans l’hyper-technique et qui constate aujourd’hui que le bon sens, la réflexion clinique ont abandonné du terrain à l’investigation médico-technique, ce qui en passant, constitue une menace létale pour la médecine. En effet, une chaine de biologie ou une IRM pourront raisonnablement être pilotées par de simples ingénieurs à l’avenir, à fortiori, si le politique ne s’interdit plus de poser la question de la protection des métiers règlementés. Il serait injuste de stigmatiser les disciplines médico-techniques pour illustrer l’inflation des prescriptions. Le médicament est largement concerné que ce soit dans le domaine de la consommation des psychotropes ou de celui des nouvelles molécules anticancéreuses. Là encore la question de la pertinence est clairement posée. Celle de l’accoutumance à des substances nocives, sans avoir épuisé les solutions alternatives qui, et cela est peut-être un frein à leur développement, se situe en marge de la médecine conventionnelle (hypnose, shiatsu, aromathérapie, arthérapie, yoga...).
La question de la pertinence dans la gestion médicale des seniors, se pose de manière aigüe, en premier lieu en cancérologie, mais également pour d’autres spécialités médicales. Cette population, qui a encore plusieurs années de vie devant elle, a fortement modifié ses comportements en matière de consommation médicale sur les quinze dernières années. L’accroissement de la consommation médicale des générations nou- velles par rapport aux précédentes est très net, notamment chez les personnes âgées. Les effets de génération sont importants à partir de la cinquantaine, et majeurs à des âges plus élevés. La modification des comportements en matière de consommation médicale, des séniors, en particulier, a un impact majeur sur la progression des dépenses de santé. Les personnes âgées sont en effet fréquemment affectées par des pathologies (Alzheimer, hypertension artérielle...) qui font l’objet de progrès techniques majeurs mais coûteux.
La collectivité doit-elle de manière systématique et exagérément égalitariste consacrer les mêmes moyens à tous les patients indépendamment de leur âge, de leurs projets personnels, de leur statut familial ou social et/ou de la qualité de vie que leur réservent des traitements plus ou moins drastiques ?
Nos voisins britanniques ont en partie répondu à cette question avec le système dénommé «Efficiency» qui responsabilise la communauté médicale sur les moyens «macro» dévolus, et qui laisse le corps médical arbitrer ses priorités.
Notre pays est notoirement en retard sur ces questions notamment au regard des orientations prises par les pays d’Europe du nord. Or il s’agit d’un enjeu majeur considérant que l’Assurance Maladie ne saura pas indéfiniment faire face à une demande qui enfle année après année.
La pertinence devra-t- elle à l’avenir, définir ce qui relève de l’Assurance Maladie et laisser, soit au patient, soit à un tiers (assurances/mutuelles) tout ce qui pourra être considéré comme du confort, ou du superflu et dans l’affirmative sous quelle condition ?
La même question se pose pour la fin de vie, la France n’a pas encore décidé de sa position sur ce sujet, et aujourd’hui le tabou du coût d’une forme d’un « jusqueboutisme » médical constitue une entrave aux réflexions en cours.
Indiscutablement, le sujet de la pertinence représente un enjeu majeur, l’actuel ministre de la santé, alors qu’elle était encore présidente de la HAS, a défini un acte de soin pertinent comme étant « le bon acte, pour le bon patient, au bon moment ». Cette définition simple pourrait se suffire à elle-même et constituer une sorte de nouvelle feuille de route pour les soignants. S’astreindre à être pertinent s’apparente finalement à une démarche qualité, dans laquelle la non-pertinence par défaut (sous-prescription) ou par excès (surprescription) devraient donner lieu à des actions correctives pour tendre vers la meilleure adéquation entre le besoin en soins et les moyens appliqués.
