Jean-François Meder, chef de service à Saint- Anne, est président de la Société Française de Radiologie (SFR). Il défend le métier de radiologue, au cœur des parcours de soin et met l’accent sur la sécurité et l’innovation qui entourent l’imagerie médicale, en perpétuelle évolution.

Jean-François Meder : La Société Française de Radiologie (SFR) est une société savante créée en 1909 avec des statuts associatifs dont les principales actions sont l’organisation des Journées Franco-phones de Radiologie (JFR), la formation continue en imagerie médicale des professionnels de santé, la rédaction et la diffusion de guides des bonnes pratiques, le soutien à la recherche par l’attribution de bourses. La SFR est aussi l’interlocuteur des radiologues auprès des institutions tels que la DGOS, DGS, la HAS, l’INCA, l’ASN ou le Conseil de l’Ordre des médecins. Elle entretient des relations privilégiées avec les sociétés savantes étrangères.

J-F.M. – A peu près 8 500 membres adhèrent à la SFR (Français et étrangers). La SFR fédère un peu plus de 8 000 radiologues exerçant en France.

J-F.M. – Selon les chiffres du Conseil de l’Ordre des médecins de 2016, les radiologues sont essentiellement libéraux, à 53,5 %. Environ un tiers sont salariés pour le secteur public et 15 % ont un exercice mixte, public et en libéral. Il faut savoir que l’on manque de radiologues en particulier dans le secteur hospitalier public où près de 40 % de postes sont vacants !

Concernant les scanners et IRM, on constate que 80 % du parc a moins de 6 ans dans le secteur libéral. Les chiffres du public en sont proches puisque 27 % des scanners et 20 % des IRM ont plus de 7 ans. Il y a eu un réel effort de renouvellement dans le secteur hospitalier même si l’on peut encore trouver des appareils de plus de 10 ans.

J-M.B. – En Radiologie Interventionnelle Oncologique (RIO) nous avons mis en place de « nouveaux » traitements grâce aux techniques de guidage par imagerie de plus en plus précises avec la destruction tumorale percutanée. Actuellement, nous travaillons avec le ministère de la Santé pour créer des centres de RIO dans les établissements de santé qui pourront être certifiés dès l’été 2018.

En neuroradiologie interventionnelle, l’innovation qui touche le plus de patients est la thrombectomie cérébrale dans la prise en charge de l’accident ischémique cérébral (AIC). Il s’agit d’enlever le caillot sanguin par voie endovasculaire en se guidant par imagerie.

J-M.B. – Les internes et les jeunes radiologues sont le futur et c’est à nous de bien les former car ils sont très intéressés vis-à-vis de la radiologie interventionnelle. Cette transmission est essentielle, dans le savoir-faire mais aussi dans le suivi du patient. La radiologie interventionnelle évolue très vite. J’ai débuté en 1986, je ne me serais jamais imaginé tous les progrès déjà réalisés !

Alain Rahmouni : C’est l’association de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec la tomographie par émission de positons, TEP. Cette dernière est une caméra qui visualise l’activité métabolique de certaines cellules ou certains tissus grâce à l’injection d’un traceur radioactif comme le fluorodésoxyglucose, par exemple.

Alain Luciani : Grâce à cet appareil combiné on fait gagner du temps au patient dans son parcours de soin quand les deux examens – IRM et TEP – sont indiqués pour raisons médicales. C’est le principe de l’imagerie « one-shot » (tout en un).

Emmanuel Itti : Non seulement on associe la compétence de deux machines de haute technicité en une mais nous travaillons aussi en équipe avec nos confrères radiologues et médecins nucléaires. Ce travail d’équipe permet d’optimiser les fonctions de la TEP/IRM en amont des réunions de concertations pluridisciplinaires.

A.R. – La TEP/IRM permet l’acquisition simultanée des informations fonctionnelles couplées à la haute résolution de l’IRM. C’est une véritable innovation technologique. Elle évalue ainsi avec plus de précision les répercussions des maladies sur les patients, notamment en oncologie.

E.I. – Ce qui a changé, grâce à la TEP/IRM, est qu’on peut évaluer le potentiel évolutif de la tumeur de manière plus précise, en étudiant à la fois le métabolisme des cellules et le micro-environnement tissulaire, afin d’adapter le traitement de façon individualisé. On parle d’imagerie pronostique !

A.L. – Grâce à cette machine, nous pouvons programmer des séquences d’acquisition à la fois ana- tomiques et fonctionnelles de haute qualité, tout en étudiant les voies métaboliques cellulaires.

A.R. – Jusqu’à présent, la TEP était davantage associée au scanner. L’autre raison est le coût de la machine : il y a seulement une centaine d’appareils dans le monde et seulement 4 en France ! A l’hôpital Henri Mondor, la TEP/IRM est 100% clinique et nous avons obtenu une autorisation « à titre exceptionnel et dans l’intérêt de la santé publique » de la part de l’Agence Régionale de Santé. Le financement, principalement par l’AP-HP, a pris du temps et nous avons attendu cet appareil cinq ans. Nous venons de le recevoir et il est opérationnel depuis juin dernier.

Jean-Yves Gauvrit : Il faut raisonner en terme de parcours patient et créer des plateaux dédiés à l’ambulatoire en y intégrant l’imagerie afin que le patient puisse obtenir, dans la journée, sa consultation, son examen d’imagerie médicale et le diagnostic du clinicien.

J-Y.G. – Oui, c’est déjà le cas pour le cancer du sein dans certains établissements, je pense à Gustave Roussi en région parisienne. Quand une patiente arrive avec une suspicion de tumeur, elle voit le chirurgien, passe une biopsie et revoit le chirurgien qui lui donne rendez-vous pour une future intervention. Aujourd’hui, il faudrait appliquer cette organisation à tous les parcours en ambulatoire, c’est ce qu’attendent d’ailleurs les patients.

J-Y.G. – Les plateaux d’imagerie médicale des centres hospitaliers publics ne sont pas «libres» car ils sont partagés entre l’ambulatoire, les soins non programmés et le circuit interventionnel ! Il est primordial de prendre en compte cette nécessaire évolution d’une imagerie médicale entièrement dédiée à l’ambulatoire. C’est un projet que nous construisons au CHU de Rennes. Dans ce projet nous réfléchissons même à intégrer le parcours patient en ambulatoire dès son arrivée à l’hôpital avec un parking réservé afin que le patient ne traverse – ou ne se perde – dans l’établissement.

J-P.B. – Beaucoup ont fermé face aux contraintes financières et réglementaires. C’est dommage car la radiologie de proximité est importante. Il faut trouver une cohérence entre la qualité de service, des structures labellisées et la proximité afin d’éviter qu’un patient ne parcoure 100 km pour passer une IRM.

J-P.B. – La qualité en radiologie repose sur 3 points intriqués. Le premier concerne l’implication de toute l’équipe médicale et pas seulement du médecin autour de l’amélioration de la qualité avec la gestion des risques. Elle passe aussi par la secrétaire et le manipulateur radio. Ce que voit le patient c’est son accueil, son suivi et sa relation avec le médecin radiologue. Trop longtemps on nous a catalogué comme technicien appuyant seulement sur un bouton, c’est faux ! Le second point est l’optimisation de l’offre. Il y a tout une organisation minutieuse avec une implication médicale dans l’indication, la conduite de l’examen qui devient de plus en plus spécialisée puis l’interprétation de l’examen ainsi que le suivi du patient. Aujourd’hui on parle d’ailleurs de médecine radiologique. Le médecin radiologue effectue une consultation en sus de l’interprétation des données obtenues par des appareils d’imagerie. Le troisième point concerne les équipements et les locaux avec le respect des normes en vigueur.

J-P.B. – Je travaille actuellement sur le nouveau programme d’accréditation avec la HAS pour les équipes médicales (et non plus individuel) qui s’étend à tous les radiologues (plus uniquement la radiologie interventionnelle) qui souhaitent travailler autour de la gestion des risques dans leur pratique. Cette organisation sera présentée lors des prochaines journées de radiologie. D’autre part, la radiologie doit savoir faire face aux nombreuses innovations qui bouleversent ses pratiques (téléradiologie, intelligence artificielle, nouveaux bio- marqueurs,...). Parmi ces innovations, je retiendrais l’hypnose conversationnelle ou plus rarement formelle qui a fait son entrée dans les services de radiologie et qui a modifié nos prises en charge que ce soit en diagnostic ou en interventionnel. Il faut savoir qu’il y a très peu d’anesthésie en radiologie or la majorité des patients arrivent en situation de stress. L’hypnose conversationnelle, l’amélioration des accueils et du contact avec le patient et les correspondants contribuent ainsi à améliorer la prise en charge des patients et donc la qualité du service. Enfin, nous réfléchissons à faire évoluer les labels actuels de qualité pour aboutir à l’amélioration de la qualité de l’offre radiologique et non pas uniquement les structures de radiologie.

Guillaume Gorincour : La virtopsie ou autopsie virtuelle ! Grâce aux techniques modernes d’imagerie en coupes, par le scanner notamment, nous pouvons reconstituer virtuellement le corps en 3D afin d’aider nos collègues médecins légistes à déterminer les causes du décès. A l’AP-HM nous avons ainsi procédé, depuis 2008, à presque 1000 autopsies virtuelles.

G.G. – Le docteur Michael Thali qui pensa, le premier à faire des scanners post-mortem, dans les années 1990. Certaines réactions ont été, au départ et parfois encore aujourd’hui, négatives, c’était alors considéré comme « absurde » voire « dangereux ». Maintenant, son utilisation est pour une grande majorité une évidence ! En 2003, Michael Thali a créé une société savante internationale (ISFRI) afin de démocratiser, encadrer et développer l’imagerie médico-légale.

G.G. – Ce fut le docteur Fabrice Dédouit du service de médecine légale de Toulouse. Nous sommes les deuxièmes, à Marseille, à nous y être intéressés et aujourd’hui nous sommes un groupe très actif au sein de la Société Française de Radiologie : le GRAVIT (Groupe de Recherche en Autopsie Virtuelle et Imagerie Thanatologique). L’une des raisons est le nombre important de morts violentes dues aux règlements de comptes marseillais. En effet, l’autopsie virtuelle permet d’aider les légistes à «retracer», en 3 D, les trajets balistiques en augmentant ainsi le niveau de preuve et le caractère démonstratif.

G.G. – Bien sûr, ses applications en terme de recherche s’étendent aux noyades et accidents de décompression en plongée, aux traumatismes, aux pendaisons et strangulations mais aussi aux morts subites du nourrisson.

G.G. – Elle est non invasive. Nous respectons ainsi l’intégrité corporelle des défunts, très importante pour les familles. L’autre avantage est de permettre la traçabilité des données avec une réinterprétation a posteriori grâce aux données stockées. Cette démarche est particulièrement appréciée par les magistrats qui peuvent ainsi se servir des images pendant l’instruction. Ils apprécient le pouvoir de conviction des images 3D des autopsies virtuelles.

G.G. – Que l’on intègre des scanners et des radiologues au sein même des services de médecine légale. C’est ce qui se fait en Suisse, à Lausanne et Zurich. Ils ont ainsi pu développer les premiers la technique d’angioscanner post-mortem corps entier, qui me semble être un des enjeux principaux pour le développement de l’autopsie virtuelle. Le deuxième enjeu est la cotation de cet acte, qui n’existe pas encore, ces examens étant réalisés principalement sur des financements de recherche. C’est un travail que nous allons mener avec la Société Française de Radiologie.