Cette expérimentation, financée dans le cadre du dispositif « Article 51 » pour une durée de quatre ans, vise à proposer un traitement et un suivi rapproché aux patients pour lesquels une dénutrition aura été diagnostiquée au CHU de Rennes. Le parcours proposé, coordonné par une infirmière de parcours, s’articule en deux étapes : une première étape hospitalière correspondant à l’instauration d’une stratégie thérapeutique personnalisée et une deuxième étape en ville correspondant à un suivi rapproché par un(e) infirmièr(e) à domicile, un(e) diététicien(ne), le médecin traitant et un médecin nutritionniste si besoin, pendant quatre à six mois. Le parcours concernera principalement des patients âgés mais aussi des personnes plus jeunes, notamment celles présentant une maladie chronique ou plusieurs pathologies associées. 

La dénutrition : une pathologie encore largement sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée

En France, comme dans de nombreux autres pays, le constat est unanime : le dépistage, le traitement et le suivi de la dénutrition demeurent très insuffisants, en ville comme à l’hôpital. Il est pourtant démontré qu’un meilleur dépistage des patients dénutris associé à l’instauration d’une stratégie thérapeutique adaptée réduisent la prévalence de la dénutrition et la morbi-mortalité afférente. Face à ce constat, la France a lancé en 2001 le programme national nutrition santé (PNNS) permettant la définition d’un cadre national de recommandations en matière de dénutrition. Aujourd’hui, l’amélioration du dépistage et du traitement de la dénutrition font partie des axes majeurs du PNNS 2019-2023 et de la stratégie nationale de santé 2018-2022.

Aussi, les docteurs Lilian Alix (médecine interne et immunologie clinique) et Emma Bajeux (épidémiologie et santé publique) ont co-construit avec un réseau de professionnels hospitaliers, libéraux et des représentants de patients, un modèle de parcours de soins pour mieux accompagner les patients dénutris. Ce parcours est financé dans le cadre d’un projet d’expérimentation baptisé « Innovations organisationnelles pour la transformation du système de santé » et connu sous le nom d’ « Article 51 ». Ce dispositif, créé dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale de 2018, offre la possibilité d’expérimenter de nouvelles organisations en santé reposant sur des modes de financement inédits1. L’expérimentation bretonne a été validée par le Comité technique de l’innovation en santé et autorisée par arrêté en décembre 2020. Les inclusions des premiers patients ont débuté en octobre 2022.

Quatre années pour déployer et évaluer un parcours de soins inédit

L’expérimentation, d’une durée de quatre ans, a pour objectif d’améliorer le dépistage et le traitement de la dénutrition à l’hôpital et en ville afin de réduire la prévalence de la dénutrition ainsi que l’incidence des complications qui s’y rapportent, notamment : les infections, les escarres, le nombre de réhospitalisations voire le décès. Elle permettrait également de réduire les dépenses de santé pour la société.

Pour cela, il s’agira de sensibiliser les professionnels de santé libéraux, comme hospitaliers, à la prise en soin des patients dénutris. En pratique, ils bénéficieront d’une formation dont le contenu a été défini par une équipe pluridisciplinaire (médecins dont médecins internistes, nutritionnistes et gériatres, diététiciens, infirmiers, patients...). Une partie de cette formation sera accessible sur la plateforme de e-learning du CHU de Rennes. Une place importante sera donnée à la posture éducative des professionnels de façon à favoriser la mobilisation de l’expertise du patient et son implication directe dans le suivi. Un autre enjeu fort de ce parcours sera d’améliorer la coordination des soins entre l’ensemble des intervenants mobilisés autour du patient dénutri grâce à l’implication d’une infirmière de parcours et au développement de plusieurs outils (application numérique et carnet de suivi papier) afin de faciliter les échanges entre les professionnels mais également entre patients (proche-aidant le cas échéant) et professionnels.

CE PARCOURS, S’APPUIE SUR UN PARTENARIAT AVEC LE PATIENT, SES PROCHES, ET LES PROFESSIONNELS DE SANTE QUI L’ENTOURENT AFIN D’ABOUTIR A LA CONSTRUCTION D’UNE PRISE EN SOINS PERSONNALISEE.

Plus de 200 patients par an pourraient expérimenter ce parcours de soins

Cette expérimentation s'adresse aux patients pour lesquels une dénutrition aura été diagnostiquée au cours de leur hospitalisation dans les unités participantes : l’unité de médecine interne polyvalente et l’unité de gériatrie aiguë du CHU de Rennes. Les patients qui relèvent d’une prise en soins nutritionnelle bien spécifique (cancer évolutif, troubles du comportement alimentaire, alcoolisme chronique non sevré...) ne seront pas concernés. Près de 200 patients pourraient être inclus chaque année.

L’UN DES POINTS FORTS DE CE PARCOURS EST SA CO-CONSTRUCTION AVEC DE NOMBREUX PROFESSIONNELS DE SANTE, EN VILLE ET A L’HOPITAL, AINSI QUE LA PARTICIPATION DE REPRESENTANTS DE PATIENTS. NOUS ESPERONS AINSI PROPOSER UN PARCOURS QUI SOIT A LA FOIS REALISTE ET EFFICACE, EN COLLANT AU PLUS PRES AUX REALITES DU TERRAIN.

En pratique, au cours de l’hospitalisation, une recherche systématique de la dénutrition sera effectuée pour l’intégralité des patients hospitalisés dans les unités participantes. Dès le diagnostic de dénutrition établi, le patient bénéficiera d’une évaluation nutritionnelle par un(e) diététicien(ne) et le médecin hospitalier. Une stratégie nutritionnelle adaptée sera initiée après concertation avec le patient, l’équipe hospitalière et les professionnels libéraux. À sa sortie d’hospitalisation, le patient sera suivi par un(e) infirmier(ère) libéral(e) qui se rendra régulièrement à son domicile pour veiller à des apports nutritionnels suffisants et à l’évolution favorable de la dénutrition, en lien avec un(e) diététicien(ne) libérale et le médecin traitant. Pour les situations les plus complexes, un médecin nutritionniste pourra également intervenir.

Le parcours era proposé sur une durée allant de quatre à six mois, en fonction de la persistance ou non de la dénutrition. Une infirmière de parcours aura pour mission de coordonner les différents professionnels de santé impliqués dans le parcours de soins de chaque patient, en ville et à l’hôpital. Ce suivi sera financé grâce à un forfait dit « au parcours », réparti entre les différents professionnels impliqués, pour chaque patient inclus dans l’expérimentation.

Une évaluation multidimensionnelle du parcours en vue d’une éventuelle poursuite voire d’un déploiement du dispositif au niveau national

L’enjeu des expérimentations « Article 51 » est de pouvoir tester en vie réelle un dispositif puis de l’évaluer afin que le ministère de la Santé et de la Prévention et l’Assurance- Maladie puissent statuer sur l’intérêt de pérenniser le

dispositif en question en l’intégrant dans le droit commun de telle sorte qu’il soit ensuite diffusé dans d’autres territoires, auprès de nouveaux patients et dans différents contextes. Il s’agira d’évaluer l’efficacité du parcours de soins (diminution de la dénutrition, amélioration de la qualité de vie, réduction des réhospitalisations, de la mortalité), la satisfaction des patients et de leurs aidants ainsi que leur expérience vis-à-vis de ce parcours de soins, mais aussi d’analyser les conditions de mise en place du dispositif et son impact sur les organisations professionnelles. Enfin, l’efficience du parcours sera documentée, notre hypothèse consistant à penser que les coûts évités liés à une amélioration de la santé des patients inclus dans le parcours à moyen terme (diminution des réhospitalisations notamment) pourraient contrebalancer voire dépasser les surcoûts engagés pour financer ce parcours de soins.

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