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G.H.T. vers la sauvegarde d’un modèle de santé public performant
mai 11, 2017

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Grand Dossier DH Magazine 155 : GHT - La mission Hubert-Martineau

Rencontre avec Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU Grenoble Alpes – établissement support du GHT Alpes-Dauphiné.

En novembre 2014, Jacqueline Hubert, directrice générale du CHU de Grenoble et le Dr Frédéric Martineau, radiologue et président honoraire de la conférence des présidents des commissions médicales d’établissement (CME) de centres hospitaliers, ont été chargés par la ministre Marisol Touraine d’une mission sur les futurs GHT. Leur rapport intermédiaire a été remis en mai 2015. Le 16 mars 2016, leur rapport final confirmait leurs premières préconisations. Dans ce cadre, les deux rapporteurs ont présenté 17 orientations définitives, dont 10 pour les seuls décrets d’application. La mise en œuvre des groupements hospitaliers de territoire (GHT) est volontiers identifiée à « l’une des mesures les plus structurantes et les plus ambitieuses de la loi de modernisation du système de santé du 26 janvier 2016, article 107 »

Extrait de la conclusion de cette mission « Groupements Hospitaliers de Territoire » :

« Nos recommandations conditionnent en partie la réussite de cette réforme. Nous avons exprimé la nécessité d’un découpage territorial cohérent, conduisant à un projet médical partagé et intégratif, au sein de GHT à « taille humaine ».

Nous sommes toujours favorables à l’évolution du régime indemnitaire des professionnels (praticiens hospitaliers et directeurs d’hôpital). La mise en place d’équipes médicales de territoire et le fait de « territorialiser » les responsabilités des directeurs devront forcément induire une transformation des modèles d’avancement de carrière et de rémunération. Une gradation devrait être mise en place selon l’intensité des déplacements et selon l’étendue territoriale des responsabilités médicales. Le même dispositif pourrait ainsi permettre d’indemniser des praticiens ayant des responsabilités territoriales, sans qu’ils aient besoin de se déplacer pour autant, dans le cadre particulier d’activi- tés de télémédecine. Ces deux sujets ont été inscrits à l’ordre du jour des négociations entre les organisations syndicales et le Ministère pour aboutir dans un calendrier cohérent avec la mise en œuvre des GHT.

Nous souhaitons que l’état d’esprit qui nous a animés tout au long de cette mission soit le même pour tous les professionnels concernés par la mise en œuvre des GHT. Nous partageons la conviction que la qualité et la pérennité de notre système hospitalier résident en effet dans cette capacité à nous réorganiser dans le cadre de véritables stratégies de groupes publics à l’échelle des territoires.

Ces réorganisations devront respecter les institutions et les professionnels qui devront s’adapter à ce nouvel environnement. C’est le seul moyen à notre sens, de garantir à tous, une égalité d’accès à des soins sécurisés et de qualité ».

TROIS QUESTIONS À JACQUELINE HUBERT :

DH MAGAZINE : Vos recommandations énoncées dans le rapport de mission ministériel ont-elles été suivies à la lettre ?

Jacqueline Hubert : Oui, effectivement. Elles ont conduit à la rédaction de l’article 107 de la loi sur la modernisation de notre système de santé. Il subsiste encore des attentes ; au niveau de la télémédecine par exemple. Plus particulièrement, concernant la tarification des actes radiologiques, nos recommandations n’ont été que partiellement mises en œuvre. Mais tout ça devrait évoluer. C’est à souhaiter en tout cas.

DH : Y avait-il des aberrations à l’époque des Com- munautés Hospitalières de Territoire que les GHT ne rattraperont pas ?

JH : Certains GHT connaîtront sans doute des démarrages difficiles. Peut-être subsiste-t-il certaines incohérences en termes de découpage du territoire national. Mais l’ARS sera là pour aider les établissements publics à trancher, en fonction des dysfonctionnements rencontrés. Peut-être de nouveaux GHT seront-ils créés ? Et que d’autres disparaîtront (ils sont 135 actuellement). Chacun va aller à son rythme. Certains GHT montreront l’exemple, en créant des impulsions, et d’autres seront un peu à la traîne. Mais il n’y a pas de GHT type. Chacun a forcément ses propres contraintes structurelles, géographiques, démographiques, historiques... Il n’y a pas de règle. Certaines solutions seront sources d’inspiration pour les autres. La réussite des GHT dépendra beaucoup de l’implication des différents acteurs et des moyens mis en œuvre, par l’ARS ou la DGOS, pour accompagner les établissements dans ce changement.

DH : Comment tout le monde trouve-t-il sa place au sein d’un GHT ?

JH : Il va de soi qu’en général les plus grosses structures apportent leur expertise aux établissements les plus petits ou les plus isolés du GHT. Cela dit, chacun a un rôle important à jouer dans ce maillage territorial. Les établissements de proximité jouent un rôle essentiel dans la structuration de la filière d’aval. Cette prise en charge, une fois la période critique des soins passée, est fondamentale. Le patient doit toujours être au bon endroit. Cette structuration inter-établissement se fait d’autant mieux si elle est menée en concertation, avec modestie et respect. Mais tout cela coule de source et ne s’apprend pas dans les livres ! Notre modèle de santé et les patients ont tout à gagner à voir ces protocoles s’harmoniser au sein d’un même GHT. Il ne s’agit pas de faire n’importe quoi, n’importe où mais bien de susciter une gradation des prises en charge, en mutualisant les moyens autour d’un projet médical commun et cohérent.

VERS UNE STRUCTURE TERRITORIALE DE L'OFFRE DE SOINS


Innovation phare de la loi de modernisation de notre système de santé, le groupement hospitalier de territoire (GHT) vise à assurer un égal accès à des soins sécurisés et de qualité pour les patients de l’ensemble du territoire français.

Les GHT ont été conçus pour renforcer les coopérations entre les différents acteurs, publics ou privés, d’un même groupement. Les 135 GHT créés en juillet 2016 ont été délimités en fonction de territoires de santé de tailles acceptables, autant pour les patients que pour les professionnels..


POURQUOI LES GHT ?


Les GHT ont été conçus pour favoriser le développement de nouveaux modes de prises en charge comme la médecine et la chirurgie ambulatoire, la télémédecine ou l’hospitalisation à domicile. La mise en place des GHT repose sur l’organisation de la gradation des soins hospitaliers et le développement des stratégies médicales et soignantes d’un territoire.


L’ÉVIDENCE D’UN PROJET MÉDICAL PARTAGÉ


Véritable pierre angulaire des GHT, le projet médical partagé organise cette offre de soins de proximité et de recours. Il est conçu pour garantir une offre de soins correspondant aux besoins réels de la population du territoire concerné. Il ne fait que traduire ce que beaucoup appellent de leurs vœux depuis des années. Le projet médical partagé est une « stratégie de groupe » qui implique l’ensemble des équipes médicales, des élus et des représentants d’usagers et permet de repenser la cohérence des soins hospita- liers à l’échelle d’un territoire.


UN OBJECTIF CLAIR ET FORT :


L’ambition des GHT est de pouvoir offrir à chaque citoyen la possibilité d’accéder aux meilleurs soins, au meilleur moment et au meilleur endroit. Le dispositif repose la mise en place d’une gradation des soins hospitaliers à travers des stratégies médicales et soignantes de territoire. Il convient d’élaborer un projet médical partagé afin d’organiser au mieux l’offre de soins de proximité et de recours.


DES OUTILS DE MISE EN ŒUVRE :


Le GHT se veut un outil de coopération pour une offre de soins pérenne, équitable et distribuée sur tous les points de son territoire. Il dispose de plusieurs leviers. D’outils de travail convergents qui permettent la mise en place d’équipes de territoire, grâce à un système d’information, un département d’information médicale (DIM) et une fonction « achat » gérés au niveau du GHT.


D’une stratégie de formation coordonnée ; pour garantir la mise en place de protocoles de prise en charge harmonisés ainsi que la diffusion des bonnes pratiques. De modalités de gouvernance

reposant sur un établissement de santé support et sur la mise en place d’instances communes adaptées à ses besoins. De pôles inter-établissements permettant une organisa- tion médicale et soignante de territoire. De processus de certification conjoints ; pour valoriser la convergence en matière de qualité de prise en charge.


UN DISPOSITIF FÉDÉRATEUR :


Le GHT est un outil de coopération où chaque établissement de santé occupe une place stratégique. Le GHT assume ce caractère fédérateur. Et chaque EPS doit apprendre à y jouer sa partition. Les hôpitaux de proximité assurant une mission de premier recours essentielle ; véritable passerelle entre les secteurs ambulatoire et hospitalier. Les CHU, en diffusant leur expertise hospitalo-universitaire, grâce à l’association de chaque GHT à un CHU pour les missions de recours, de recherche, d’enseignement et de démographie médicale. Pour les établissements publics spécialisés en santé mentale, il s’agit de se rapprocher des communautés psychiatriques de territoire pour s’associer à d’autres GHT autour d’un pro- jet médical global. Les établissements d’hospitalisation à domicile et les établissements sociaux et médico-sociaux, peuvent, sur la base du volontariat et selon leur degré d’implication dans les projets médicaux des GHT les plus proches, élaborer différents types de partenariats.


UN PLAN : POUR ACCOMPAGNER LA REFORME


Depuis 2016 un plan d’accompagnement à la mise en œuvre des GHT a été diffusé par la DGOS. Il incarne les objectifs et les orientations portés par les pouvoirs publics et facilite la mise en œuvre de la réforme gouvernementale en répondant aux différents besoins des ESP. En résulte un ensemble de dispositifs, porté par les opérateurs et organismes nationaux, fruit d’un travail croisé entre différents acteurs (DGOS, ARS, opérateurs, établissements), bénéficiant d’une expérience et de points de vue différents.


Le recueil des besoins a été réalisé en concertation avec les représentants des établissements (Fédération hospitalière de France), les opérateurs à même de répondre aux besoins des établissements et les ARS. L’ensemble du plan d’accompagnement a fait l’objet d’une présentation au comité national de suivi le 21 septembre 2016.


D’autres prestations peuvent être proposées par les opérateurs, organismes et prestataires en complément de ce plan d’accompagnement national. « Chaque ARS peut proposer aux GHT de son territoire d’autres accompagnements, répondant spécifiquement aux besoins exprimés et identifiés localement. Les modalités d’accès et de financement sont alors fixées et expliquées par chaque ARS, garantissant la bonne articulation des plans national et régional », explique la DGOS.

LE FINANCEMENT DES DISPOSITIFS D’ACCOMPAGNEMENT

En 2016, la DGOS déclare avoir doté la réforme des GHT de 10 millions d’euros. Cette somme se répartit entre :

d’une part des crédits aux opérateurs nationaux pour financer la prise en charge de travaux et prestations relatifs aux GHT et notamment les formations portées par l’École des hautes études en santé publique (EHESP) sur la stratégie de territoire et le marché national d’appui opérationnel porté juridiquement par le groupement de coopération sanitaire Union des acheteurs hospitaliers (Uniha)
d’autre part des délégations régionales de crédits aux ARS reversés par l’intermédiaire des établissements supports de GHT via des aides à la contractualisation.
Ainsi les dispositifs d’accompagnement peuvent être soit financés sur les fonds propres des établissements parties à un GHT, soit pris en charge partiellement par l’ARS sur le fonds d’intervention régional (FIR), soit ne nécessiter aucune participation car prépayés aux opérateurs par l’État. La DGOS invite dès lors l’établissement demandeur à solliciter son référent GHT au sein de l’ARS pour information, tant sur le financement du dispositif que sur son accès.

PARTICIPATION DES BÉNÉFICIAIRES AUX TRAVAUX DE CAPITALISATION ET DE RETOURS D’EXPÉRIENCE

« La mise en œuvre des GHT constituant une réforme structurelle du système de santé, il convient d’une part de capitaliser les travaux entrepris et d’être en capacité de les partager aux niveaux régional et national », explique la DGOS. « Il convient d’autre part de réaliser une évaluation tant du processus de mise en œuvre que de l’impact auprès des usagers et des établissements ». Ainsi, les établissements bénéficiaires des dispositifs sont invités à participer à l’évaluation de la qualité et de la pertinence des dispositifs proposés et à exprimer des besoins complémentaires, le cas échéant, pour permettre l’évolution et l’ajustement du plan national d’accompagnement. De la même manière, chaque GHT bénéficiant de ces dispositifs d’accompagnement sera amené à transmettre des éléments de retours d’expérience et de capitalisation à l’ANAP.


LES DISPOSITIFS DE L’ACCOMPAGNEMENT À LA MISE EN ŒUVRE DES GHT:

Le plan d’accompagnement se décline en cinq types de dispositifs permettant de couvrir l’ensemble des besoins des établissements:

  • mise à disposition d’outils et de guides pour fournir des méthodes, outils et modèles facilitant la réalisation des différents chantiers de la réforme ;
  • offre de formations;
  • offre d’accompagnement professionnel (type ateliers de codéveloppement, coaching, etc.);
  • offre d’appuis opérationnels pour accompagner les acteurs dans la mise en œuvre de la réforme à travers notamment la sollicitation de prestataires ;
  • organisation de la capitalisation permettant de recenser et de diffuser les bonnes pratiques et enseignements, mais aussi d’alerter sur les risques éventuels.

TREIZE CATÉGORIES RETENUES

La stratégie de territoire :

Elle regroupe les sujets de positionnement du GHT sur le territoire (diagnostic territorial et articulation du GHT avec son territoire), des projets médicaux partagés (PMP), des projets de soins partagés (PSP), des modalités juridiques de fonctionnement (conventionnement), du pilotage et de l’aide à la décision, de l’organisation et des outils des missions hospitalo- universitaires.

Le Pilotage :

Il évoque les appuis relatifs spécifiquement aux équipes de direction, PCME et PCSIRMT dans leur nouvelle manière de travailler en commun, d’appréhender le pilotage du GHT et de bien définir ses modalités de gouvernance.

Les équipes médico-soignantes :

Cette thématique porte sur l’organisation des équipes médicales et sur l’organisation des équipes paramédicales (fonctionnement des équipes communes, fonctionnement des pôles inter-établissements) au niveau territorial, y compris pour les urgences.


Les plateaux médico-techniques :

Cette thématique traite de l’organisation des pharmacies à usage intérieur (PUI), de la biologie, de l’imagerie, des blocs opératoires à l’échelle du GHT. Elle présente des méthodes de diagnostic, d’organisation des équipes et de mutualisation d’équipements.

L’information médicale :

Elle concerne le rôle et les missions, l’organisation et les équipes communes de la fonction département d’information médicale (DIM), l’évolution de leurs outils au regard des besoins décisionnels apportés par le projet médical ainsi que la réglementation des données personnelles.

Les systèmes d’informations :

Cette thématique décline les sujets de l’organisation et les équipes communes de la fonction systèmes d’information, de leur convergence et de l’harmonisation des usages du numérique en cohérence avec le cadre juridique. Elle propose des méthodes d’élaboration des travaux sur les systèmes d’information des GHT pour permettre leur convergence.

Les achats :

Les missions, l’organisation et les équipes communes de la fonction achat, le plan d’action achat commun et les modalités juridiques de convergence des marchés seront traités dans cette thématique.

Les écoles et instituts de formation para-médicale :

On y évoque la coordination des programmes et des outils pédagogiques, ainsi que le partage des connaissances entre écoles et instituts de formation.

La qualité :

Traite de l’organisation à adopter pour se doter d’un compte qualité unique en vue d’une certification commune (convergence des comptes qualité sur des thématiques partagées, outils communs, etc.).


Les affaires financières :

L’ensemble des règles budgétaires et comptables – notamment l’élaboration des EPRD-PGFP, les flux financiers entre établissements d’un GHT – seront traitées dans cette thématique.

Les fonctions administratives, techniques et logistiques :

Traitent des fonctions administratives (finances, RH, service éco, etc.), les fonctions techniques (immobilier, biomédical, etc.) et les fonctions logistiques (transport de biens et de personnes, etc.).

Les ressources humaines/conduite du changement :

Reprennent les dispositifs d’accompagnement qui permettent d’aborder les questions relatives au traitement des situations individuelles (des personnels médicaux et des personnels non médicaux, cadres ou non): aspects statutaires, gestion des régimes et des carrières, mobilité... Ils abordent aussi les bonnes pratiques en termes d’accompagnement au changement, de formations, développement personnel, mobilité et de politique sociale au sein d’un GHT.

L’articulation avec le secteur médico-social :

Permet d’aborder les questions relatives aux rôles, aux partenariats et à la place des établissements accueillant des personnes âgées ou des personnes handicapées dans les GHT, les modalités de conventionnement dans l’organisation de la gradation territoriale des soins et la prise en charge des patients.

PAR DH MAGAZINE

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