La Société Française de Radiologie

Entretien avec Jean-François Meder, président de la Société Française de Radiologie depuis 2015.

Jean-François Meder, chef de service à Saint- Anne, est président de la Société Française de Radiologie (SFR). Il défend le métier de radiologue, au cœur des parcours de soin et met l’accent sur la sécurité et l’innovation qui entourent l’imagerie médicale, en perpétuelle évolution.

DH MAGAZINE : Pouvez-vous présenter la Société Française de Radiologie ?

Jean-François Meder : La Société Française de Radiologie (SFR) est une société savante créée en 1909 avec des statuts associatifs dont les principales actions sont l’organisation des Journées Franco-phones de Radiologie (JFR), la formation continue en imagerie médicale des professionnels de santé, la rédaction et la diffusion de guides des bonnes pratiques, le soutien à la recherche par l’attribution de bourses. La SFR est aussi l’interlocuteur des radiologues auprès des institutions tels que la DGOS, DGS, la HAS, l’INCA, l’ASN ou le Conseil de l’Ordre des médecins. Elle entretient des relations privilégiées avec les sociétés savantes étrangères.

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DH : Combien de radiologues fédère-t-elle ?

J-F.M. – A peu près 8 500 membres adhèrent à la SFR (Français et étrangers). La SFR fédère un peu plus de 8 000 radiologues exerçant en France.

DH : Quel est le portrait de la radiologie en France ?

J-F.M. – Selon les chiffres du Conseil de l’Ordre des médecins de 2016, les radiologues sont essentiellement libéraux, à 53,5 %. Environ un tiers sont salariés pour le secteur public et 15 % ont un exercice mixte, public et en libéral. Il faut savoir que l’on manque de radiologues en particulier dans le secteur hospitalier public où près de 40 % de postes sont vacants !

Concernant les scanners et IRM, on constate que 80 % du parc a moins de 6 ans dans le secteur libéral. Les chiffres du public en sont proches puisque 27 % des scanners et 20 % des IRM ont plus de 7 ans. Il y a eu un réel effort de renouvellement dans le secteur hospitalier même si l’on peut encore trouver des appareils de plus de 10 ans.

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DH : Quels sont les enjeux de la radiologie ?

J-F.M. – Un des enjeux essentiels est la sécurité qui passe par un gros travail sur la pertinence des actes. C’est un travail mené de front avec la DGOS et la DGT pour l’application des directives européennes.
La SFR est également très impliquée dans la reconnaissance de la radiologie interventionnelle. A l’initiative de la DGOS, un travail est en cours pour délivrer à l’avenir les autorisations de radiologie interventionnelle applicable dès 2018.

DH : De par des appareils de plus en plus perfectionnés et précis, n’y a t-il pas un risque de sur-diagnostic ?

J-F.M. – C’est vrai que l’amélioration des appareils est très importante toutefois le risque de sur-diagnostic a toujours existé. Aujourd’hui l’imagerie permet la découverte d’anomalies qui ne sont pas forcément liées à une pathologie. Le radiologue est formé à la distinction de ces anomalies et à la réponse appropriée à apporter au patient.

DH : Le métier de radiologue a t-il beaucoup changé ?

J-F.M. – Oui, il a beaucoup évolué. Pour le diagnostic nous avons désormais une très grande quantité de données, morphologiques, métaboliques et fonctionnelles, apportées principalement par le scanner et l’IRM. Toutefois le radiologue se doit de rester un clinicien, proche des patients.

DH : Il y a actuellement une polémique avec la CNAM sur la cotation des actes en radiologie. Quelle est votre position ?

J-F.M. – C’est plus qu’une polémique, nous nous y opposons ! La CNAM a annoncé la baisse des tarifs des scanners et des IRM sur la base de l’article 99 du PLFSS 2017. Cette mesure impacte directement la capacité d’investissement des structures. Le G4, conseil professionnel de la radiologie, a déposé un recours au Conseil d’Etat contre cette baisse tarifaire.

Les Journées Francophones de la Radiologie 2017

Le thème des JFR 2017, organisées du 13 au 16 octobre dernier, « le patient et son radiologue ». Les JFR, qui réunissent plus de 17 000 participants, sont organisées autour de trois villages : celui de l’innovation, de la radiologie interventionnelle et des ultrasons. Tous trois fonctionnent comme des interfaces entre les startups, les industriels et la communauté radiologique. Les JFR, en tant qu’espace de rencontre francophone, met à l’honneur chaque année les sociétés savantes de radiolo- gie d’un ou plusieurs pays afin de renforcer les liens existants. Cette année, la Confédération Suisse et la République Algérienne sont les nations invitées.

Les nouveautés 2017 :

  • Organisation de la première journée d’imagerie médico-légale en partenariat avec la Société Française de Médecine Légale.
  • Première conférence FutuRIM où trois experts internationaux ont exposé leur vision du métier de radiologue en 2030 avec le big data, le Radiomics et l’intelligence artificielle, l’imagerie interventionnelle, des thérapeu- tiques radioguidées ainsi que la radiologie au service de la médecine humanitaire.

Radiologie interventionnelle

Entretien avec le Pr Jean-Michel Bartoli, CHU de la Timone, pôle imagerie AP-HM. La neuroradiologie et la radio-oncologie innovantes

DH MAGAZINE : Dans quels cas la radiologie interventionnelle est-elle utilisée ?

Jean-Michel Bartoli : Dans les deux tiers des cas environ, la radiologie interventionnelle est à visée diagnostique comme dans le cas d’une ponction ou d’une biopsie pour guider une aiguille par voie percutanée. Le tiers restant concerne les interventions à visée thérapeutique comme la destruction tumorale par radiofréquence ou cryothérapie. Si les trois champs d’action principaux sont l’oncologie, les pathologies vasculaires périphériques et cérébrales, la radiologie interventionnelle s’adresse à tous les organes, du cerveau au foie en passant par le tube digestif. Elle est mini-invasive et englobe des actes très variés, des plus simples aux actes de radiologie inter- ventionnelle avancée, comme en neuroradiologie.

DH : Quelles sont les innovations en radiologie interventionnelle ?

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J-M.B. – En Radiologie Interventionnelle Oncologique (RIO) nous avons mis en place de « nouveaux » traitements grâce aux techniques de guidage par imagerie de plus en plus précises avec la destruction tumorale percutanée. Actuellement, nous travaillons avec le ministère de la Santé pour créer des centres de RIO dans les établissements de santé qui pourront être certifiés dès l’été 2018.

En neuroradiologie interventionnelle, l’innovation qui touche le plus de patients est la thrombectomie cérébrale dans la prise en charge de l’accident ischémique cérébral (AIC). Il s’agit d’enlever le caillot sanguin par voie endovasculaire en se guidant par imagerie.

DH : Quel est le futur de la radiologie interventionnelle ?

J-M.B. – Les internes et les jeunes radiologues sont le futur et c’est à nous de bien les former car ils sont très intéressés vis-à-vis de la radiologie interventionnelle. Cette transmission est essentielle, dans le savoir-faire mais aussi dans le suivi du patient. La radiologie interventionnelle évolue très vite. J’ai débuté en 1986, je ne me serais jamais imaginé tous les progrès déjà réalisés !

TEP/IRM Un outil performant pour une médecine individualisée

Entretien croisé des Pr Alain Rahmouni, Pr Alain Luciani et du Pr Emmanuel Itti à l’AP-HP (Henri Mondor).

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DH MAGAZINE : Qu’est-ce que la TEP/IRM ?

Alain Rahmouni : C’est l’association de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) avec la tomographie par émission de positons, TEP. Cette dernière est une caméra qui visualise l’activité métabolique de certaines cellules ou certains tissus grâce à l’injection d’un traceur radioactif comme le fluorodésoxyglucose, par exemple.

DH : Quels sont ses avantages ?

Alain Luciani : Grâce à cet appareil combiné on fait gagner du temps au patient dans son parcours de soin quand les deux examens – IRM et TEP – sont indiqués pour raisons médicales. C’est le principe de l’imagerie « one-shot » (tout en un).

Emmanuel Itti : Non seulement on associe la compétence de deux machines de haute technicité en une mais nous travaillons aussi en équipe avec nos confrères radiologues et médecins nucléaires. Ce travail d’équipe permet d’optimiser les fonctions de la TEP/IRM en amont des réunions de concertations pluridisciplinaires.

DH : Quelle est la spécificité de cette machine ?

A.R. – La TEP/IRM permet l’acquisition simultanée des informations fonctionnelles couplées à la haute résolution de l’IRM. C’est une véritable innovation technologique. Elle évalue ainsi avec plus de précision les répercussions des maladies sur les patients, notamment en oncologie.

E.I. – Ce qui a changé, grâce à la TEP/IRM, est qu’on peut évaluer le potentiel évolutif de la tumeur de manière plus précise, en étudiant à la fois le métabolisme des cellules et le micro-environnement tissulaire, afin d’adapter le traitement de façon individualisé. On parle d’imagerie pronostique !

A.L. – Grâce à cette machine, nous pouvons programmer des séquences d’acquisition à la fois ana- tomiques et fonctionnelles de haute qualité, tout en étudiant les voies métaboliques cellulaires.

DH : Pourquoi ces machines sont-elles peu connues ?

A.R. – Jusqu’à présent, la TEP était davantage associée au scanner. L’autre raison est le coût de la machine : il y a seulement une centaine d’appareils dans le monde et seulement 4 en France ! A l’hôpital Henri Mondor, la TEP/IRM est 100% clinique et nous avons obtenu une autorisation « à titre exceptionnel et dans l’intérêt de la santé publique » de la part de l’Agence Régionale de Santé. Le financement, principalement par l’AP-HP, a pris du temps et nous avons attendu cet appareil cinq ans. Nous venons de le recevoir et il est opérationnel depuis juin dernier.

Un plateau d’imagerie exclusif à l’ambulatoire

Entretien avec Jean-Yves Gauvrit, CHU de Rennes

DH MAGAZINE : Quels sont les enjeux de l’imagerie et de l’ambulatoire ?

Jean-Yves Gauvrit : Il faut raisonner en terme de parcours patient et créer des plateaux dédiés à l’ambulatoire en y intégrant l’imagerie afin que le patient puisse obtenir, dans la journée, sa consultation, son examen d’imagerie médicale et le diagnostic du clinicien.

DH : Ce parcours patient qui allie l’ambulatoire et l’imagerie existe-t-il déjà ?

J-Y.G. – Oui, c’est déjà le cas pour le cancer du sein dans certains établissements, je pense à Gustave Roussi en région parisienne. Quand une patiente arrive avec une suspicion de tumeur, elle voit le chirurgien, passe une biopsie et revoit le chirurgien qui lui donne rendez-vous pour une future intervention. Aujourd’hui, il faudrait appliquer cette organisation à tous les parcours en ambulatoire, c’est ce qu’attendent d’ailleurs les patients.

DH : Pourquoi en sommes-nous loin aujourd’hui ?

J-Y.G. – Les plateaux d’imagerie médicale des centres hospitaliers publics ne sont pas «libres» car ils sont partagés entre l’ambulatoire, les soins non programmés et le circuit interventionnel ! Il est primordial de prendre en compte cette nécessaire évolution d’une imagerie médicale entièrement dédiée à l’ambulatoire. C’est un projet que nous construisons au CHU de Rennes. Dans ce projet nous réfléchissons même à intégrer le parcours patient en ambulatoire dès son arrivée à l’hôpital avec un parking réservé afin que le patient ne traverse – ou ne se perde – dans l’établissement.

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Problématique des champs magnétiques

L’IRM au cœur des nouvelles directives

Entretien avec Jérôme Hodel, Pr. de neuroradiologie

DH MAGAZINE : Qu’entend-on par champs électromagnétiques ?

Jérôme Hodel : D’un point de vue physique, les ondes électromagnétiques correspondent à la vibration couplée d’un champ électrique et d’un champ magnétique variables dans le temps. Plus concrète- ment, les ondes électromagnétiques sont omniprésentes dans notre quotidien via les téléphones portables ou les micro-ondes, dans l’univers médical avec l’IRM et dans de nombreux secteurs industriels. Concernant l’imagerie médicale, il faut bien noter la différence entre les ondes élec- tromagnétiques utilisées en IRM et en scanner, car l’IRM n’utilise pas de rayonnements ionisants. Cette différence explique que les règles de radioprotection concernent avant tout les modalités d’imagerie utili- sant des rayons X. Aucune donnée de la littérature n’a à ce jour démontré un risque pour la santé lié à l’utilisation de l’IRM.

DH : Si l’IRM est non invasive, des effets sont pourtant ressentis pas les patients, pourquoi ?

J.H. – Il n’a pas été démontré de risque pour la santé lié à l’utilisation de l’IRM, en revanche il est bien connu que des effets sensoriels et totalement transitoires peuvent survenir lors d’un passage dans l’IRM. Il s’agit essentiellement de sensations vertigineuses, de chaleur ou de goût métallique. Plus rarement, des contractures musculaires peuvent survenir. Il faut donc expliquer aux patients et aux personnels la possibilité de survenue de ces symptômes tout en signalant bien leur caractère bénin et transitoire. Bien entendu nous devons également être vigilants à l’ensemble des risques biophysiques dits « indirects », c’est-à-dire les dégâts causés aux dispositifs médicaux implantables et les phénomènes d’attraction/projection de matériel dans le champ magnétique. A cet égard, l’interrogatoire du patient et la vérification de l’absence de contre-indication ont une importance capitale.

DH : Comment évolue la problématique des champs électromagnétiques ?

J.H. – Une nouvelle directive européenne (directive 2013/35 UE), dont le décret est applicable dans la législation française depuis le 1er janvier 2017 (décret n° 2016 – 1074, complété par l’arrêté du 5 décembre 2016), réglemente désormais la protection des travailleurs contre les risques dus aux champs électromagnétiques. Dans un souci d’exhaustivité, la réglementation concerne également l’IRM même si l’exposition des travailleurs dans ce cadre est beaucoup plus faible que dans certains secteurs industriels. L’ensemble du personnel exposé aux ondes électromagnétiques est concerné (manipulateurs, radiologues, mais aussi : autres médecins, brancardiers, personnel d’entretien...). Il faut en revanche bien noter que ce décret ne concerne en aucun cas le patient.

DH : Qu’implique cette directive pour l’employeur ?

J.H. – Dans tous les cas l’employeur a de nouvelles obligations : nommer un salarié compétent, évaluer les risques pour le personnel, identifier les travailleurs à risques particuliers (la femme enceinte ou le manipulateur à qui l’on vient de poser un pacemaker par exemple), informer et former les personnels, élaborer une notice de poste. Il existe donc un certain formalisme administratif mais sans modification des habitudes de travail dans la quasi-totalité des cas. Pour certaines situations plus rares (notamment pour les travailleurs devant restés à proximité immédiate de l’IRM pendant l’acquisition des images), le décret impose des contraintes supplémentaires (habilitation nominative, autorisation du DIRECCTE, attestation de non contre-indication médicale du médecin du travail). La Société Française de Radiologie, par l’intermédiaire de son groupe IRM, met à disposition des employeurs un livret d’information disponible en ligne pour les aider dans leurs démarches.

Qualité et certification

L’équipe médicale au cœur de la qualité

Entretien avec Jean-Paul Beregi, radiologue au CHU de Nîmes

DH MAGAZINE : Depuis quand parle t-on de qualité et de certification en radiologie ?

Jean-Paul Bérégi : En radiologie, nous avons toujours fait de la qualité. Il y a 50 ans, c’était évident ; aujourd’hui on doit le montrer à travers des indicateurs. Dans les années 1990, il y a eu deux actions de formalisation :

  • de nouvelles normes d’hygiène et de sécurité (radioprotection par exemple) dans le cadre de la certification des établissements, des labels de qualité pour les cabinets de ville qui furent très contraignantes notamment pour les cabinets radiologiques de ville,
  • l’apparition de l’accréditation des médecins, autour de la gestion des risques en radiologie interventionnelle.
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DH : Comment ces cabinets de ville ont-ils réagi ?

J-P.B. – Beaucoup ont fermé face aux contraintes financières et réglementaires. C’est dommage car la radiologie de proximité est importante. Il faut trouver une cohérence entre la qualité de service, des structures labellisées et la proximité afin d’éviter qu’un patient ne parcoure 100 km pour passer une IRM.

DH : Revenons sur la qualité, comment se définit-elle en radiologie ?

J-P.B. – La qualité en radiologie repose sur 3 points intriqués. Le premier concerne l’implication de toute l’équipe médicale et pas seulement du médecin autour de l’amélioration de la qualité avec la gestion des risques. Elle passe aussi par la secrétaire et le manipulateur radio. Ce que voit le patient c’est son accueil, son suivi et sa relation avec le médecin radiologue. Trop longtemps on nous a catalogué comme technicien appuyant seulement sur un bouton, c’est faux ! Le second point est l’optimisation de l’offre. Il y a tout une organisation minutieuse avec une implication médicale dans l’indication, la conduite de l’examen qui devient de plus en plus spécialisée puis l’interprétation de l’examen ainsi que le suivi du patient. Aujourd’hui on parle d’ailleurs de médecine radiologique. Le médecin radiologue effectue une consultation en sus de l’interprétation des données obtenues par des appareils d’imagerie. Le troisième point concerne les équipements et les locaux avec le respect des normes en vigueur.

DH : Quelles sont les dernières avancées en termes de qualité et de certification ?

J-P.B. – Je travaille actuellement sur le nouveau programme d’accréditation avec la HAS pour les équipes médicales (et non plus individuel) qui s’étend à tous les radiologues (plus uniquement la radiologie interventionnelle) qui souhaitent travailler autour de la gestion des risques dans leur pratique. Cette organisation sera présentée lors des prochaines journées de radiologie. D’autre part, la radiologie doit savoir faire face aux nombreuses innovations qui bouleversent ses pratiques (téléradiologie, intelligence artificielle, nouveaux bio- marqueurs,...). Parmi ces innovations, je retiendrais l’hypnose conversationnelle ou plus rarement formelle qui a fait son entrée dans les services de radiologie et qui a modifié nos prises en charge que ce soit en diagnostic ou en interventionnel. Il faut savoir qu’il y a très peu d’anesthésie en radiologie or la majorité des patients arrivent en situation de stress. L’hypnose conversationnelle, l’amélioration des accueils et du contact avec le patient et les correspondants contribuent ainsi à améliorer la prise en charge des patients et donc la qualité du service. Enfin, nous réfléchissons à faire évoluer les labels actuels de qualité pour aboutir à l’amélioration de la qualité de l’offre radiologique et non pas uniquement les structures de radiologie.

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Imagerie médico-légale

Autopsie virtuelle en 3D

Entretien avec Guillaume Gorincour, Professeur au sein du Pôle d’imagerie médicale de l’AP-HM et d’Aix-Marseille Université

DH MAGAZINE : Quoi de neuf en imagerie médico-légale ?

Guillaume Gorincour : La virtopsie ou autopsie virtuelle ! Grâce aux techniques modernes d’imagerie en coupes, par le scanner notamment, nous pouvons reconstituer virtuellement le corps en 3D afin d’aider nos collègues médecins légistes à déterminer les causes du décès. A l’AP-HM nous avons ainsi procédé, depuis 2008, à presque 1000 autopsies virtuelles.

DH : Qui fut à l’origine de cette innovation ?

G.G. – Le docteur Michael Thali qui pensa, le premier à faire des scanners post-mortem, dans les années 1990. Certaines réactions ont été, au départ et parfois encore aujourd’hui, négatives, c’était alors considéré comme « absurde » voire « dangereux ». Maintenant, son utilisation est pour une grande majorité une évidence ! En 2003, Michael Thali a créé une société savante internationale (ISFRI) afin de démocratiser, encadrer et développer l’imagerie médico-légale.

DH : Qui fut le précurseur en France ?

G.G. – Ce fut le docteur Fabrice Dédouit du service de médecine légale de Toulouse. Nous sommes les deuxièmes, à Marseille, à nous y être intéressés et aujourd’hui nous sommes un groupe très actif au sein de la Société Française de Radiologie : le GRAVIT (Groupe de Recherche en Autopsie Virtuelle et Imagerie Thanatologique). L’une des raisons est le nombre important de morts violentes dues aux règlements de comptes marseillais. En effet, l’autopsie virtuelle permet d’aider les légistes à «retracer», en 3 D, les trajets balistiques en augmentant ainsi le niveau de preuve et le caractère démonstratif.

DH : L’autopsie virtuelle est-elle utile dans d’autres cas que ces morts violentes ?

G.G. – Bien sûr, ses applications en terme de recherche s’étendent aux noyades et accidents de décompression en plongée, aux traumatismes, aux pendaisons et strangulations mais aussi aux morts subites du nourrisson.

DH : Quels sont les autres avantages de la virtopsie ?

G.G. – Elle est non invasive. Nous respectons ainsi l’intégrité corporelle des défunts, très importante pour les familles. L’autre avantage est de permettre la traçabilité des données avec une réinterprétation a posteriori grâce aux données stockées. Cette démarche est particulièrement appréciée par les magistrats qui peuvent ainsi se servir des images pendant l’instruction. Ils apprécient le pouvoir de conviction des images 3D des autopsies virtuelles.

DH : Que faudrait-il pour développer davantage la technique en France ?

G.G. – Que l’on intègre des scanners et des radiologues au sein même des services de médecine légale. C’est ce qui se fait en Suisse, à Lausanne et Zurich. Ils ont ainsi pu développer les premiers la technique d’angioscanner post-mortem corps entier, qui me semble être un des enjeux principaux pour le développement de l’autopsie virtuelle.
Le deuxième enjeu est la cotation de cet acte, qui n’existe pas encore, ces examens étant réalisés principalement sur des financements de recherche. C’est un travail que nous allons mener avec la Société Française de Radiologie.