PUBLIC ET PRIVÉ : même combat !

DH MAGAZINE – Quels sont les enjeux de la qualité « totale » ?
CLAUDIE GATHION − On peut parler d’amélioration continue de la qualité mais il me semble difficile de par- ler de « qualité totale ». La qualité repose avant tout sur une dynamique de groupe, de professionnels dési- reux d’améliorer le service rendu aux patients. Cette recherche implique une évaluation des pratiques, une analyse des process, des organisations. L’efficience des soins repose sur la compétence des soignants, de leur compréhension, de l’organisation des activités, du contexte de travail. Le management, la façon dont les choses sont pensées et retransmises auprès des professionnels, en fonction des moyens disponibles en termes d’équipements, d’outils de traçabilité, sont autant d’éléments déterminants.

La qualité, c’est l’obtention d’un résultat optimal, effi- cient en termes d’organisation, avec la satisfaction du patient à la clé. Cela signifie donc de prendre en compte l’ensemble de ses attentes, d’identifier ses besoins avec pertinence, puis la mise en capacité structurelle de répondre avec précision et dans le cadre des bonnes pratiques.

LAURENT CHICHE − Indéniablement la démarche qualité initialement impulsée par l’ANAES et reprise au travers des quatre itérations de la certification des éta-blissements de santé de la HAS a changé en profondeur le mode de fonctionnement des hôpitaux et des cliniques, et n’ayons pas peur de le dire, dans le sens de l’amélioration. Le recul des infections nosocomiales, la meilleure maîtrise des facteurs de risques au bloc opé- ratoire, en radiothérapie ou autour du médicament, en sont de nombreux exemples aussi incontestables que précieux, tant pour la sécurité des patients que pour la sérénité les professionnels de santé.

Comment les Établissements gèrent-ils ce pro-cessus d'amélioration continu ?
L.C. − En l’espace de 15 ans, tous les établissements de santé se sont unanimement structurés autour de la qualité souvent par conviction et quelques fois par contrainte ! Des professionnels experts ont été recrutés. Ils ont porté la démarche et contribué à l’acculturation en relayant les messages de la HAS qui convergeaient d’ailleurs bien souvent avec ceux des sociétés savantes et / ou des compagnies d’assurance des établissements et des praticiens.

Aujourd’hui, il n’y plus de débat autour de la démarche qualité. Tous ont compris depuis la certification V3, qu’il ne s’agit pas de rédiger des procédures pour être conformes. La gestion du risque, la sécurisation des prises en charge et la capacité à prévoir, mettre en œuvre, et évaluer font désormais partie de l’ADN des établissements de santé du secteur sanitaire, au point que le médico-social fait figure de parent pauvre en l’ab- sence d’un système équivalent.

En conséquence, la gestion des processus d’améliora- tion continus est parfaitement intégrée dans l’activité au quotidien et les instances réglementaires (CLIN/ CLUD/ CME/ COMEDIMS...) et la récurrence des visites de certification constituent le système qui entretient la démarche en fixant les échéances et en posant à inter- valles de temps réguliers les questions introspectives sur les pratiques de l’établissement.

De plus, le dynamisme de la HAS, sa capacité à revisiter régulièrement les thématiques qui fondent la démarche qualité, couplée à l’activisme des patients et des repré- sentants des usagers, dont la pertinence et l’acuité croissent années après années, contribuent à maintenir la vigilance des établissements et de leur Direction, sur les sujets sensibles couverts par la démarche Qualité.

C.G. − Je confirme le rôle moteur de la HAS qui a su faire évoluer les référentiels avec le contexte environne- mental et social. Nous devons tenir compte des attentes de la population que nous accueillons sur notre territoire. Il s’agit d’organiser nos activités en conséquence pour répondre au mieux aux besoins de cette population. Les responsables de l’organisation de l’offre de soins et les financeurs quant à eux s’assurent que les propositions de soins sont à la hauteur des attentes. Il existe donc des engagements avec l’Agence Régionale de Santé qui en fonction des activités autorisées contrôle le respect des réglementations, la bonne utilisation des moyens alloués, le juste soin par exemple sur le circuit du médi- cament ou encore les activités en cancérologie. Nous sommes dans cette mise à plat de tous les circuits, de tous les parcours de soins ville hôpital, ce qui fait que l’approche processus proposé dans le cadre de la cer- tification V2014 est pertinente, dans un système qui ne tient pas seulement compte de l’établissement mais aussi du territoire.

Qu'apportent les processus de certification ?

C.G. − Une dynamique ! Nous sommes obligés de nous préoccuper de la façon dont nous travaillons. La cer- tification impose aux établissements de se poser des questions en termes de gestion des pratiques. Manuel de certification et indicateurs nationaux nous permettent de nous évaluer sur un certain nombre d’activités, telle que la prise en charge de l’AVC. D’autres indicateurs plus globaux nous challengent autour de l’hygiène, par exemple. C’est très intéressant car la mesure des écarts offre la possibilité de dégager des points d’amélioration à partir des référentiels qu’on nous propose.

Les processus de certification nous ont permis d’évoluer vers cette recherche d’amélioration, de nous comparer à des référentiels dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles et maintenant de travailler sur nos parcours, nos processus de soin. La certification, la visite des experts nous oblige à montrer que l’on est en capacité de nous remettre en question avec toujours en toile de fond, le respect du droit du patient, un patient qui devient acteur de son parcours de soin, qui veut comprendre, être informé.

La certification avec cette approche processus nous plonge dans le parcours ville / hôpital pour appréhender le parcours de soin dans sa globalité.
Enfin, les « patients traceurs » nous permettent d’avoir un retour concret de leur expérience. Nous faisons par- ticiper les équipes à la réflexion. Elles peuvent échanger sur la prise en charge, les difficultés rencontrées, les points forts. Indirectement, elles y trouvent un temps de parole et peuvent s’exprimer sur leur quotidien. C’est valorisant, enrichissant et c’est aussi cela la qualité !

L.C. − Le premier des apports de la démarche de certification a été, selon moi, la nécessité d’instaurer le travail en équipe comme valeur fondamentale pour les profes- sionnels de santé.

Ensuite, le regard introspectif, la culture de l’évaluation et du parangonnage ont beaucoup contribué à changer les attitudes, les comportements et à obliger les professionnels à remettre en question leurs pratiques. Il y a eu dans cette démarche des sources de progrès significatifs, et des modèles de prises en charges historiquement installés ont pu être simplifiés à l’occasion d’audits ou d’autoévaluations. Des transformations notables comme la conversion « conventionnelle vers ambulatoire » ou la « récupération rapide après chirur- gie » doivent beaucoup à la démarche de certification dans sa dimension d’analyse des processus. En effet, les questionnements induits et la formalisation des sé- quences de prise en charge ont permis d’identifier et de supprimer les éléments inutiles ou injustifiés dans une logique empruntée à l’industrie autour du concept de LEAN Management. Au-delà, comme le système qualité des établissements de santé repose sur l’Humain, la cer- tification a le mérite de fixer les échéances et à obliger une communauté à travailler dans un temps contraint par l’échéance de la visite des experts.

Enfin, la démarche de certification amène les établisse- ments à élever leur niveau pour présenter leur meilleur profil au moment de la visite de certification, et en dépit d’un relâchement naturel une fois les experts passés, ce niveau ne redescend jamais entre deux visites.

Ces processus de certification ont-ils des limites ? Et dans l’affirmative quelles sont-elles ?
C.G. − Les experts viennent à un « instant T » et ils vont se faire une opinion sur l’instant T... Celle-ci pourrait va- rier à quelques semaines près, en fonction du contexte de l’établissement, de la disponibilité des personnels par exemple. D’où l’intérêt de se préparer.

L.C. − Oui, et je peux rajouter que la limite communément stigmatisée est celle liée au risque de subjectivité des experts visiteurs, qui est un risque réel, de temps en temps avéré. Les établissements qui ont eu à subir ce type de distorsions de traitement en sortent souvent traumatisés et la mobilisation de leurs professionnels autour de la démarche qualité peut durablement en pâtir. Parmi les autres limites de la certification, et jusqu’à la V3, un établissement pouvait être certifié avec une ré- serve majeure ce qui signifiait qu’un dysfonctionnement grave avait été identifié et que malgré tout l’établissement continuait de fonctionner avec seulement l’injonc- tion de corriger dans un laps de temps court. On peut se poser la question du "Quid" de la sécurité des patients pris en charge sur la période allant du constat à sa cor- rection ! La V4, plus exigeante sur cet aspect, semble corriger le paradoxe, en ne certifiant pas, purement et simplement, un établissement présentant un dysfonc- tionnement pouvant attenter à la sécurité des patients.

Quel équilibre entre nécessités / réalisme et paperasserie excessive ?
C.G. − Certes, les soignants peuvent parfois se plaindre d’un trop plein administratif mais écrire, c’est transmettre de l’information et cela va forcément servir aux patients et aux équipes.

L.C. − Les procédures, indispensables au demeu- rant, ont néanmoins nui à la démarche qualité dans sa phase de lancement, puisqu’effectivement considérées comme de la paperasserie devant être réalisée par le Responsable Assurance Qualité dans le seul but « d’être conforme à la certification ». Les choses évoluent, grâce notamment à l’avènement des GED qui rendent la réac- tualisation et la gestion plus aisées.

Par ailleurs, les recommandations des sociétés sa- vantes, l’augmentation des procédures contentieuses, et la démarche du DPC ont permis de faire bouger les lignes et les professionnels de santé, au-delà de la trans- parence qu’ils doivent à leurs patients, ils ont compris avec le temps la nécessité de documenter et de tracer leurs actions.

Pour autant, la complétude du dossier Patient et / ou de soins reste un enjeu réel pour tous les établissements de santé notamment parce qu’ils sont « opérateurs dé- pendants » et qu’il existe une réelle hétérogénéité des pratiques et des volontés, a fortiori dans le système des cliniques privés où la relation avec le corps médicale n’est pas fondé sur un mode employeur/ salariés.

Le virage pris par la certification V4, pour privilégier l’évaluation du risque et préparer les professionnels à la gestion de situations imprévues semble plus prag- matique. L’accueil réservé par les soignants en atteste. Le patient « traceur » et la personnalisation de l’étude des risques en fonction des disciplines phares de l’éta- blissement apparaissent comme des mesures à la fois concrètes et pertinentes.

Dans tous les cas, et en considérant que la culture Qua- lité est durablement installée dans les établissements de santé, les pouvoirs publics, les ARS et les Directions d’établissements doivent rester vigilants ensemble sur deux risques de dérive du dispositif : la technocratisation de la démarche qualité en santé et l’exagération du principe de précaution.

Les deux conjugués auraient à coup sûr un effet contre- productif, après ces 15 ans de progrès constant de la qualité en santé.

« Être évalué », c’est un peu « être jugé ». Cela entraîne des craintes ?
C.G. − Nous sommes dans une dynamique, certes obligatoire mais qui répond également à une demande forte des usagers. Nous devons réfléchir à nos pratiques, assurer une veille permanente, rester en alerte par rapport aux évolutions technologiques et médicales. Et l’évaluation permet de se comparer, de savoir si l’énergie déployée va dans le bon sens. La certification est une observation. Elle ne doit pas être vue comme un jugement de valeur mais comme un regard extérieur pour se situer, et mettre le doigt sur ses points forts et ses points faibles. On ne nous demande pas d’être parfaits, on attend de nous d’être soucieux, de nous inscrire dans une dynamique, une démarche continue d’amélioration de la qualité !

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HAS : le grand architecte

500 experts visiteurs, 2600 établissements concernés, une evaluation récurente des processus qulité: la certification, bien que parfaitement intégrée par les structures de santé, et souvent crainte. DH magazine fait le point avec Sebastien Leloup, chef du service Certification des établissements de santé de la Haute Autorité de Santé (HAS).

Quels sont les objectifs d’une procédure de certification ?
SÉBASTIEN LELOUP − La certification concerne tous les établissements de santé quelle que soit leur taille et leur statut. Les objectifs de la procédure de certifi- cation sont d’évaluer la qualité et la sécurité des soins et de l’ensemble des prestations délivrées par les éta- blissements de santé. La visite de certification est per- sonnalisée pour tenir compte de la nature des activités de l’établissement engagé dans la procédure. Les éta- blissements de santé ont des activités à risques pour le public accueilli, le patient, son entourage et les pro- fessionnels. Le dispositif d’évaluation externe mis en œuvre par la Haute Autorité de Santé permet dans le cadre d’un dialogue avec l’établissement, de s’assurer que les risques sont identifiés, analysés et maîtrisés via des plans d’action. La nouvelle version de la certification est axée sur une gestion des risques et de la qualité en continu ainsi que sur une évaluation des prises en charge plus proches de la réalité des parcours des patients au sein des établissements de santé.

Le patient tient une place importante dans la certification ?
La mise en place de la nouvelle version de la certification nécessite une plus grande implication des usagers et no- tamment de leurs représentants dans la procédure. Par un renforcement de leur engagement, la HAS souhaite notamment améliorer la transparence de la procédure et ouvrir un nouvel espace de dialogue et d’information entre les professionnels et les usagers sur la qualité et la sécurité des soins, contribuant ainsi à renforcer les droits collectifs et individuels des usagers.

Dans cet objectif, la HAS a élaboré pour les représen- tants d’usagers un guide visant à les impliquer, notam- ment en contribuant au Compte Qualité des établisse- ments. Ce guide explicite la procédure de certification afin de la rendre compréhensible et propose des sources d’information de référence, des grilles de questions per- mettant d’investiguer certains thèmes spécifiques ainsi qu’un guide d’entretien pour la rencontre entre les repré- sentants d'usagers et les experts-visiteurs de la HAS.

Qu’est-ce que le « compte qualité » ?

La porte d’entrée dans la certification n’est désormais plus l’autoévaluation conduite pour la certification mais le compte qualité. S’appuyant sur la structuration des dispositifs qualité et gestion des risques que les établissements ont mis en place depuis 15 ans, la V2014 attend de l’établissement, au travers d’une approche orientée gestion des risques, qu’il démontre que son système de management de la qualité et des risques est suffisamment mature – c’est-à-dire formalisé, déployé sur le terrain et amélioré en continu – pour maîtriser ses risques et conserver voire dépasser le niveau atteint. Afin de faciliter la priorisation des actions déployées au sein de l’établissement, la HAS a mis en place le Compte Qualité, outil de suivi longitudinal du dispositif de gestion des risques. C’est un outil que l’établissement a vocation à partager avec la HAS tous les 24 mois et qui doit lui permettre de faciliter le management de ses risques et de fournir des informations structurées aux experts. Il est intégré dans SARA, le système d’information de la certification. Pour remplir leur compte qualité, les établissements conduisent une réflexion en interne engageant le top management sur les principaux risques auxquels ils sont confrontés puis ils mettent en face leur engagement de maîtrise de ceux-ci.

Il y a parfois une crainte face aux visites...

La visite de certification permet à la HAS de fonder sa décision ; c’est un temps fort pour l’établissement et pour les experts visiteurs engagés. Ces experts visi- teurs sont des professionnels expérimentés, généralement en activité dans leur établissement et qui ont bénéficié d’une formation spécifique de la part de la HAS. La visite fait l’objet d’un important travail de préparation en amont qui associe l’établissement. Je tiens à souli gner le fait que les visites de certification ne sont pas des visites de contrôles réglementaires. La certification est une appréciation globale et indépendante de l’établissement qui s’appuie sur l’amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Le fond de l’approche est d’évaluer la capacité de l’établissement à identifier, à maîtriser ses risques et à mettre en place de bonnes pratiques. Des bilans journaliers sont tenus tous les matins avec les responsables de l’établissement. À la fin de la visite, une réunion de restitution est organi- sée afin de partager un premier retour.

Est-ce compliqué de passer la certification ?

C’est un temps fort pour l’établissement. Il y a un temps de préparation, de nombreux échanges avec les professionnels afin qu’ils expliquent les risques et les mesures prises dans l’établissement pour garantir la maîtrise de leurs activités. Quand les experts visiteurs missionnés par la HAS font les visites, ils regardent des points très précis – notamment les Éléments d’Investigation Obligatoire pour lesquels nous avons mis en ligne sur le site de la HAS une actualisation du guide au mois de septembre. Ces Éléments d’Investigation obligatoires sont des points de passage obligés qui visent à garantir que chaque thématique du manuel est investigué identiquement sous tous ses angles par tout expert visiteur dans tout établissement. Ces éléments permettent de main- tenir la vigilance et le niveau minimal d’exigence sur les éléments porteur de risques.

Comment se prend ensuite la décision de certification ?
Les éléments présentés à la fin de la visite des experts visiteurs sont donnés à titre informatif et n’engagent pas le Collège de la HAS sur la décision qu’il prendra. En effet, l’établissement dès réception du pré-rapport des experts visiteurs dispose d’une phase contradictoire d’un mois au cours de laquelle il peut formuler toute observation qu’il estime nécessaire. Au terme de la phase contradictoire, la Commission de REvue des DOssiers de certification (CREDO), émet un avis sur chaque thématique investiguée et propose une décision. La CREDO est composée de professionnels en exercice et d’un représentant d’usagers. 5 catégories de membres composent cette commission : Directeurs d’établisse- ment, médecins, soignants, usagers et experts. C’est donc une approche très professionnalisée qui amènera la commission à émettre un avis. Le Collège de la Haute

Photo_1_qualite__et_certification.pngAutorité de Santé examine la proposition de la CREDO et prend la décision qui sera notifiée à l’établissement.

Quelle est la fréquence des visites ?

Tout dépend du niveau de certification de l’établissement. Une certification A est déli- vrée pour 6 ans. Pour les établissements en V2014 qui ont ce niveau de certification (c’est-à-dire qui n’ont pas fait l’objet de recommandation d’amélioration ou d’obligation d’amélioration), la HAS met en place un suivi tous les 24 mois dans le cadre du compte qualité. Une certification de niveau B est déli- vrée pour 4 ans. L’établissement peut faire le choix d’une visite non annoncée avant cette échéance et après le rendu d’un 2ème compte qualité.

La décision peut-elle aller jusqu’à la fermeture ?
La HAS peut être amenée à prendre une décision de non-certification. L’établissement devra adresser un compte qualité à la HAS tous les ans. Une nouvelle visite est organisée dans un délai de 2 ans maximum. La décision de non certification n’implique pas fermeture de l’établissement de santé. C’est l’autorité de tutelle de l’établissement qui fait le choix du maintien de l’activité de l’établissement. Quand l’établissement fait l’objet d’une non-certification, il fait l’objet d’un accompagnement. Nous continuons à travailler avec lui à travers l’outil du compte qualité et mettons en place les éléments de ce que nous pourrions appeler un « plan de retour à la qualité ».

Comment la HAS certifie un bloc opératoire ou un service d’Urgences ?
C’est ce que nous appelons les secteurs à risques. Ils font l’objet d’investigation systématique lors de la visite. Nous réalisons un audit de processus et l’établisse- ment est sollicité, par le biais du compte qualité, pour expliquer, secteur par secteur, quels sont les principaux risques identifiés et les mesures prises pour les maîtriser. La HAS a publié des guides thématiques pour aider et conseiller les établissements sur ces secteurs à risques. Mais rappelons que nous certifions un établissement dans sa globalité et non un secteur en particulier.

Le mot de la fin ?

Dans le cadre du suivi des décisions de certification de la V2010, nous constatons que les recommandations d’amélioration et les obligations d’améliora- tion ont fait l’objet d’actions le plus souvent significatives et que les établissements ont progressé dans leur démarche de qualité et de sécurité des soins.