La HAS,
c’est l’ADN de la qualité

Entretien avec

Dominique Maigne
directeur de la Haute Autorité de Santé

 

Toute proche du Stade de France, au point que le passant inattentif pourrait n’y voir qu’une dépendance administrative, la Haute Autorité de Santé n’a cependant rien d’une activité sportive. « Encore que... », dirait peut-être, malicieusement, Dominique Maigne, directeur de la Haute autorité... On y parle bien de « parcours », « circuits », « étapes » ou autres « pistes » ! Créée par la loi du 13 août 2004, instituée « autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale », la HAS est l’un des leviers de la qualité de la santé publique. Tout est dit... ou presque...

DH MAGAZINE – La HAS... l’acronyme n’est pas aisé à prononcer...

Dominique Maigne − C’est parce que vous ne venez pas assez souvent dans nos locaux. Ici, nous ne prononçons pas « hasse » mais « hache-a-esse » ; convenez que c’est tout de même plus élégant (rires).

Comment définiriez-vous cette institution ?

La HAS, c’est la qualité au coeur de l'Institution. C'est sa marque de fabrique, son ADN ! C'est aussi sa légitimité pour les professionnels de santé, les pouvoirs publics et les usagers... La HAS, c’est l'arrivée de la « médicoéconomie » dans une Institution qui, jusqu'alors, n'envisageait l'évaluation des produits de santé que sous son angle « médico-technique ». C'est aussi une refonte des méthodes de travail et d'évaluation. C’est instiller la culture et les outils de l'efficience dans l'ensemble de nos productions... Notre projet stratégique 2013-2016 positionne l'Institution sur la régulation par la qualité et l'efficience. C’est pour nous le challenge majeur : conjuguer qualité et économie dans une perspective de régulation. C’est une véritable révolution « copernicienne » à opérer.

Quel est l’historique de la HAS ?

C’est l’« ordonnance Juppé» de 1996 qui crée l’Agence Nationale d’Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), sous forme d’établissement public administratif rattaché au Ministère de la Santé et à partir de l’ANDEM à statut d’association. Dès cette époque, l’ANAES produisait des recommandations et évaluait les actes. Sa mission était bien délimitée : dans les cinq ans, chaque établissement de santé devrait s’engager dans une procédure d’accréditation obligatoire. Son objectif : améliorer la qualité et la sécurité des soins dans les établissements de santé. C’est, en quelque sorte, l’ancêtre de la HAS...

Dominique Maigne

De l’ANAES à la HAS, on change seulement l’étiquette...

Oui, si vous voulez (rires), c’est vrai. Ce qui est surtout important, c’est que la HAS conserve l’intégralité des missions de l’ANAES. En réalité, c’est beaucoup plus. Les deux « marqueurs » fondamentaux de la HAS sont : « indépendance des avis » et « démarche scientifique ». L’évolution de l’ANAES à la HAS n’est pas une simple question d’acronyme. Nous sommes passés, à la fois, d’un statut d’Agence à celui d’Autorité indépendante et surtout, le champ d’action de la HAS s’est considérablement élargi. Ainsi, elle reçoit, dès sa création, les missions d’évaluation en vue du remboursement des produits de santé avec les commissions et services qui étaient jusqu’alors rattachés à l’agence du médicament, actuelle ANSM*. À la certification des hôpitaux, se sont ajoutés l’accréditation de médecins, les médicaments, les dispositifs médicaux avec toute la logique du « panier de soins » et l’émergence, dès 2008, de la médico-économie.

* Agence Nationale de Santé du Médicament et des produits de santé

 

CHARGE D'ÂMES

Quel est le périmètre de la HAS ?

Le périmètre d’action de la HAS est très vaste et embrasse tout le champ de la qualité des structures et pratiques ainsi que l’évaluation des produits et technologies. Elle a les moyens (je ne parle pas des moyens financiers) d’une ambition et d’une volonté collective. Le fait qu’il s’agisse d’une autorité indépendante en est un des éléments forts qui marque beaucoup la culture de l’institution, qui la booste... La HAS a « charge d’âmes » de 3000 institutions de santé : CHU, CH, Cliniques, secteur privé comme public... Ce champ d’action ne s’étend pas cependant aux établissements médico-sociaux... On peut découper ce périmètre en deux champs majeurs : l’amélioration des structures et des pratiques de soins, l’évaluation des produits et technologies de santé de la HAS.

dessin-dossierS’agissant de la certification des établissements, le directeur d’hôpital que vous êtes sait que la « certif » est au coeur des enjeux quotidiens des établissements. L’accréditation de 11 000 médecins a pris, elle aussi, une importance considérable et nous militons pour son extension à l’ensemble des médecins, notamment hospitaliers. Je pourrais aussi parler du programme d’accréditation des équipes… En lien avec les professionnels, nous développons en fait, des dispositifs d’assurance qualité et des outils d’amélioration de leurs pratiques.

Le second champ est celui de l'Évaluation et des Recommandations. C’est une mission dont l’importance peut apparaître moins visible aux hospitaliers mais qui n’en est pas moins essentielle. Les pouvoirs publics, l’assurance maladie et au-delà, le grand public, ont le besoin, le droit, de connaître la qualité et la pertinence. Seule une information indépendante, de caractère scientifique, peut répondre à cette attente. C’est l’un des fondements de la HAS ; il nous appartient d’y répondre efficacement.

On lit dans le rapport d’activité de la HAS dont vous êtes le co-auteur : « Aujourd’hui, une étape supplémentaire doit être franchie dans le développement et le déploiement des parcours de santé... ». Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

La HAS s'inscrit dans une stratégie nationale de santé, ce qui conduit à apprécier le parcours de soins dans sa globalité et non comme une succession de séquences qui intègrent nécessairement des ruptures de prise en charge. On parle souvent de « parcours d'obstacles » pour le patient. C'est ce à quoi nous sommes nombreux à nous attaquer, notamment dans le champ des pathologies chroniques.

La Certification des établissements va-t-elle être remise en cause ?

Non, non. Rien d’une remise en cause, tout au contraire. Mais, le mécanisme de la certification des hôpitaux a plus de 15 ans. Les exigences ont évolué, les hospitaliers aussi, il est logique que la certification évolue de même. C’est bien ce que nous sommes en train de faire ; c’est la V2014 ! Sans rentrer dans des détails qui déborderaient la durée de notre rencontre, les évolutions de la V2014 portent essentiellement sur trois points : la définition, ou la redéfinition, d’un profil de risques propre à chaque établissement, la création du compte qualité et enfin, de nouvelles méthodes de visite plus médicalisées. Rien de révolutionnaire mais une évolution significative : une exigence supplémentaire de réalité et de qualité ! Il n’aurait pas été pensable que la certification hospitalière reste une procédure figée, gravée dans le marbre pour l’éternité...

Vous avez évoqué tout à l’heure la mise en place d’un « Compte qualité » pour chaque établissement. Qu’en est-il ?

C’est effectivement un projet important pour la HAS. Grosso modo – au risque d’une simplification excessive – il s’agit d’une mesure du profil de risque de l’établissement de santé. Chaque établissement a son propre profil de risque en fonction de nombreux éléments. Aujourd’hui, la certification va devoir être plus continue, plus proche de la qualité des prises en charge cliniques, plus exigeante aussi sans doute dans ses niveaux de certification. Le « Compte » proprement dit, ce seront d’abord des informations simples et réalistes : données d’indicateurs, démarches d’amélioration, pilotage des processus de soins avec focalisation sur le patient via la méthode du patient traceur... Le « Compte » s’appuie sur « 5 axes » :

  • Engagement de l’établissement de santé dans une démarche d’amélioration,
  • Domaines d’activités et chiffres clés,
  • Évaluation externe,
  • Présentation et analyse des résultats obtenus, • Synthèse des engagements.

Voilà, j’espère n’avoir rien oublié (rires). Mon résumé, je vous l’accorde, est un peu compact.... (rires)

 

LES QUARANTIÈMES rugissants

Avec 400 professionnels (ETP), vous êtes à la tête d’une très grosse institution...

La HAS, vous avez raison, est une grosse maison bourrée d’intelligence et de savoir. Ses agents ont des cursus et des compétences de très haut niveau, universitaires et/ou professionnels. Elle regroupe des collaborateurs de toutes origines : médecins, pharmaciens, ingénieurs économistes et de nombreux professionnels de santé... C’est un réel « métissage professionnel. » Et, plus important encore, la HAS, c’est la culture de la responsabilisation et de l’exigence scientifique. Lors de mon arrivée à la HAS (antérieurement à ma nomination comme directeur), je ne soupçonnais pas un tel niveau scientifique.

Pourquoi la HAS a-t-elle recruté des directeurs d’hôpital ? Et, que sont-ils venus faire dans cette galère ?

Effectivement plusieurs directeurs d’hôpital travaillent à la HAS, d’âges et de trajectoires diverses. Le président du collège et moi-même les avons retenus pour leur connaissance des milieux professionnels et de leur capacité de décision opérationnelle... Un directeur doit être, chaque fois que nécessaire, capable d’affronter les « quarantièmes rugissants ». Et, que je sache, ils n’ont pas l’air de considérer la HAS comme une « galère ». Enfin (après un temps de réflexion), il faudrait peut-être leur poser la question (sourires).

 


 

4 Parcours de soins ?

  1. Parcours de soins coordonnés : En France, un assuré social doit désigner un médecin traitant qui centralisera les informations sur son patient et l'orientera vers un spécialiste au besoin. (L'Internaute)
  2. Le parcours de soin a pour objectif de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif par l'usager de la santé conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par la sécurité sociale. (Le lexique de l’assurance)
  3. Un parcours se définit comme la trajectoire globale des patients et usagers dans leur territoire de santé, avec une attention particulière portée à l’individu et à ses choix. Il nécessite l’action coordonnée des acteurs de la prévention, du sanitaire, du médico-social et du social. Il intègre les facteurs déterminants de la santé que sont l’hygiène, le mode de vie, l’éducation, le milieu professionnel et l’environnement. Si le parcours d’une personne donnée est unique, à l’échelle d’une population on peut repérer et organiser des typologies de parcours a priori et calibrer et anticiper les ressources nécessaires. (ARS-IDF)
  4. L’amélioration de la qualité de la prise en charge clinique et thérapeutique et de l’accompagnement des malades atteints de maladies chroniques passe d’abord par de bonnes pratiques professionnelles, mais doit également s’appuyer sur la promotion de parcours de soins qui comprennent, pour le patient, le juste enchaînement et au bon moment de ces différentes compétences professionnelles liées directement ou indirectement aux soins : consultations, actes techniques ou biologiques, traitements médicamenteux et non médicamenteux, prise en charge des épisodes aigus (décompensation, exacerbation), autres prises en charge (médico-sociales notamment, mais aussi sociales)… La démarche consiste à développer une meilleure coordination des interventions professionnelles, fondées sur de bonnes pratiques, lors des phases aiguës de la maladie comme lors de l’accompagnement global du patient sur le long terme. Cette notion de parcours de soins permet ainsi de s’appuyer sur les bonnes pratiques de chaque professionnel mais aussi de développer les actions d’anticipation, de coordination et d’échanges d’informations entre tous les acteurs impliqués. Sachant que la nécessité d’une telle coordination de qualité augmente avec le nombre des professionnels concernés qui varie selon la complexité de la situation et la poly-pathologie. La démarche permet au final une meilleure intégration des différentes dimensions de la qualité des soins : pertinence, sécurité, efficacité clinique mais aussi accessibilité, continuité et « point de vue du patient ». (HAS)

 


 

HAS-img1Siège de la HAS à Saint-Denis La Plaine

CHEF DE GARE

Dans ce métissage que vous évoquez, quel est le rôle du directeur ?

Chef de gare (éclat de rire)... Le rôle du directeur est d’être chef de gare ! Si je travaille en priorité avec mes collaborateurs principaux – deux directeurs délégués, la secrétaire générale et le CODIR associant les principaux responsables opérationnels – je suis aussi l’interface entre tous les services. Je suis également en contact direct avec le Président et les 7 membres du Collège. Sans oublier de très nombreux contacts de divers ordres et de toutes natures avec nos interlocuteurs et partenaires institutionnels. Je dois mettre chacun sur la bonne voie, avec la bonne personne, sur le bon rail et, si possible, tout le monde à l’heure (rires). Cela demande beaucoup de diplomatie, d’humilité et de disponibilité. Le directeur est-il le « vrai » patron de l’agence ? Le directeur est le directeur (éclat de rires) ! Rien de moins, rien de plus. Pour répondre plus « sérieusement » à votre question : avec le président du Collège, nous travaillons en binôme. Bien sûr, chacun a sa zone de compétence qui lui est propre, j’allais dire privilégiée ; mais surtout, nous travaillons en commun, en synthèse. Le Président est le numéro un et le représentant légal et ordonnateur. Quant à moi, je gère l’opérationnel et fais tourner la boutique. Je suis également « l’Employeur » ; c’est le terme officiel. Les relations entre nous ne sont pas seulement institutionnelles mais aussi personnelles et amicales. Elles impliquent une vision partagée et la capacité réciproque à tout se dire. La qualité de nos relations est, à l’évidence, un ciment très résistant. Et surtout, le président est très « présent »... (après un temps...) Le directeur aussi d’ailleurs... (rires)

Le Président du collège et vous-même sont-ils des alter egos ?

Non, je ne pense pas que cette formule puisse correspondre à la réalité. Nous avons chacun nos tropismes professionnels. Nous sommes aussi représentatifs des cultures professionnelles de notre secteur.

Comment fonctionne le Collège ?

En plus du Pr Jean-Luc Harousseau, Président, le Collège est composé de 7 membres. Ce sont tous de grands professionnels, choisis pour la richesse et la qualité de leurs trajectoires. Ils sont nommés par décret du Président de la République, sur désignation des Présidents des Assemblées et du CESE* pour 6 d’entre eux, pour une durée de 6 ans, renouvelable une fois. Ils constituent l’instance délibérante de la HAS. Ils sont aussi le garant de la rigueur scientifique et de l’impartialité de la HAS. En outre, ils président les diverses commissions. Notre collègue, Jean-Paul Guérin, ancien directeur du CHU de Nantes était ainsi le président de la Commission certification des établissements de santé depuis sa création.

Quid des conflits d’intérêts ?

Ce n’est pas un problème facile. Dire que cela n’existe plus, que cela appartient au passé, serait naïf ou malhonnête. Pour autant, de très grands progrès ont été accomplis dans ce domaine, les exigences sont beaucoup plus hautes. Aujourd’hui, tous les acteurs sont infiniment plus sensibilisés. Il est de plus en plus difficile de dire « je ne savais pas » ou « je pensais que » ! Les pouvoirs publics et le grand... public aussi sont sensibilisés. Le Conseil d'État s’est saisi de diverses « affaires »... La Cour des Comptes y est également très attentive...

Dans la très grande majorité des cas, la HAS est en mesure de faire appel à des professionnels et des experts n’ayant pas de lien susceptible de se voir qualifier de « conflit d’intérêt ». Cependant, ce n’est pas toujours possible, en particulier dans certains domaines où il n’y a qu’un groupe restreint d’experts... Et, quand c’est le cas, cela ne signifie nullement que la parole des experts soit disqualifiée mais qu’il faut la considérer dans sa dimension professionnelle de « partie prenante ». Cependant, quelles que soient les précautions drastiques prises, qui peut dire : « il n’y aura jamais plus de scandale ! » C’est peut-être même avec cette forme d’esprit, de réalisme, qu’on en évitera le plus. Se cacher sous le sable n’est pas nécessairement le moyen le plus adéquat.

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Certification
des établissements de santé

En 2012, on compte 1162 établissements de santé certifiés V2010 par la HAS qui a également élaboré des publications sur la gestion des risques en établissement, la mise au point de la nouvelle version de la procédure de certification dite V2014, et le lancement d’un nouveau module de formation en management des risques pour les experts-visiteurs.

Accréditation
des médecins

L’accréditation des médecins est un dispositif volontaire de gestion des risques médicaux en établissement de santé pour les professionnels exerçant une activité dite à risque. Elle fait partie des moyens développés pour améliorer la qualité des pratiques et la sécurité des soins et constitue une modalité du développement professionnel continu.

 


 

NORMES

La Sécurité coûte cher, voire très cher...

Et, d’après-vous, combien coûte la « non-sécurité » ? La sévérité de certaines normes est parfois ressentie comme très excessive. Certains experts ne se « couvrent-ils » pas trop ? Trop de sécurité tue la sécurité...

Il est possible que certains experts soient prudents à l’excès ; encore que ce n’est pas prouvé. Chacun de ces experts aura beau jeu de justifier « ses » normes et de rappeler que ce qu’on lui demande, c’est bien la sécurité ! Pour autant, rien n’est aisé... C’est un débat de fond... À chaque dispositif ou mesures de sécurité, on peut toujours fixer une norme « haute » et une norme « basse ». Il n’est pas choquant que la plupart des experts s’approchent plus souvent de la norme haute qui donne du sens à la marche vers la qualité... Quoi qu’il en soit, nous devons sortir du débat pour aller vers la pratique. Une norme n’est acceptable que parce qu’elle est applicable et « soutenable » en terme économique. Là aussi, la régulation c’est l’optimisation qualité/efficience.

La HAS est, parfois, perçue comme étant sur un piédestal...

Sans aucun doute, chacun doit descendre de son propre piédestal pour aller sur le terrain. Mais, la HAS a été, parfois injustement, « accusée » d’être trop éloignée de la « vraie vie » des professionnels. Il nous appartient de donner le plus de sens possible au lien avec les professionnels – et, désormais, aussi les patients – de les écouter pour construire avec eux les outils de la qualité. Et, avec eux aussi, de « mouiller la chemise ». Nous devons être réactifs tout en utilisant moins de ressources : efficacité, efficience, volonté constante d’amélioration. La HAS est au service des libéraux et des hospitaliers comme les professionnels de santé le sont au service des malades.

Depuis le début de votre carrière, vous avez toujours été très proches des médecins... Comment l’expliquez-vous ?

J’ai été, dès le début de ma carrière, chef d’établissement dans un hôpital de proximité... Je me suis senti d’emblée très proches de « mes » médecins ; notre équipe était modeste mais soudée. C’est un rapport fort. Ce sont « eux » qui soignent, notre job est de leur donner les meilleures conditions de travail. La condition de base est le respect mutuel. Nous avons immédiatement travaillé ensemble sans aucune difficulté et nous avons réussi « pas mal de choses »...

Ce climat favorable a-t-il déterminé la suite de ma carrière ? Je ne sais pas. Mais, ces affinités ne se sont jamais démenties, et au final m’ont parues plutôt des gages de succès. J’ai poussé l’exercice jusqu’à consacrer une partie importante de ma carrière – et certainement la plus riche en rencontres et expériences – au secteur le plus médicalisé dans son management, celui des Centres de Lutte Contre le Cancer, comme secrétaire général dans les années 90 et délégué de la fédération dans les années 2000. J’y ai constaté un grand respect des compétences des directeurs d’hôpital que j’ai, du reste, avec quelques succès, encouragé à rejoindre les centres. Qu’avez-vous encore à dire pour votre défense ? Nous sommes dans un contexte de raréfaction des ressources comme nous ne l’avons jamais connu jusqu’alors. Pour autant, nous avons la responsabilité de donner aux professionnels les bonnes démarches et les outils qui leur permettront de répondre aux demandes croissantes des usagers et de l’innovation sans « dégrader » ni la qualité ni la sécurité des soins. C’est une voie étroite sur une ligne de crête ! Mais, c’est sur cette base que nous pourrons construire une alliance entre professionnels et usagers, garantie par les pouvoirs publics.

* Comité Économique, Social et Environnemental

 

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