En 2016, les finances et la fiscalité sont toujours des sujets sensibles au sein des établissements de santé. Les contraintes réglementaires et les obligations fiscales s’unissent aux difficultés budgétaires auxquelles ils font face et ce, malgré l’indispensable nécessité de maintenir un budget à l’équilibre tout en acquérant des équipements médicaux performants. De nouveaux modes d’achat et de financement ont fait leur apparition. Crédit-bail, location avec ou sans option d’achat, nouvelles formes de financement proposées par les industriels en partenariat avec les banques, les établissements de santé peuvent diversifier leurs modalités de financement et choisir la solution la plus avantageuse. Exemples et analyses.

Fiscalité des établissements de santé : on fait le point !

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Patrick Aumeras,

Associé Exco -

Président du groupe

EPS à la CNCC -

Membre du CNoCP

 

3 questions à Patrick Aumeras – Associé Exco - Président du groupe EPS à la CNCC - Membre du CNoCP

DH MAGAZINE – Quelles sont les obligations des hôpitaux en matière fiscale ?

PATRICK AUMERAS − En pratique, le seul impôt significatif auquel peuvent être assujettis les hôpitaux est la TVA (Taxe sur la Valeur Ajoutée). Celle-ci n’est pas liée aux statuts juridiques des organisations mais est fonc- tion des activités qu’elles réalisent. De ce fait, les enti- tés du secteur public sont placées sur un pied d’égalité avec les structures privées.

Il convient de rappeler qu’en vertu de l’article 256 B du CGI, les hôpitaux publics (comme les autres acteurs de santé) sont placés hors du champ d’assujettissement à la TVA pour leurs activités de soins et les activités accessoires à ceux-ci (frais d’hébergement du patient dont les chambres individuelles, les repas d’un accompagnant dont la présence est nécessaire pour les soins par exemple). Les activités de prévention / détection, notamment les consultations, sont aussi exonérées.

Par contre, les établissements sont souvent amenés à réaliser des opérations taxables à la TVA, dont certaines peuvent bénéficier d’exonérations :

  • Ventes (rétrocessions) de médicaments
  • Restauration collective
  • Mise à disposition de téléphones et de télévisions
  • Toutes les redevances liées à des mises à disposition de plate-forme techniques ou administratives à des tiers libéraux
  • Ventes d’électricité, de chaleur, de repas, de blanchisserie
  • Livraison à soi-même d’immeubles (LASM)

La mise en œuvre de cet assujettissement partiel à la TVA est toujours une opération délicate voire complexe pour les hôpitaux, souvent peu habitués à cela, avec différentes méthodes que nous ne développerons pas dans le présent article.

Un des aspects positifs non négligeables de l’assujettis- sement à la TVA est donc la possibilité :

  • De faire baisser la taxe sur les salaires par application d’un « contre-prorata »
  • De récupérer une partie de la TVA sur les immobilisations (et bien entendu sur les biens et services)

Le solde net de toutes ces opérations peut être largement positif pour l’hôpital.

La réglementation est-elle de plus en plus contraignante ?

Non, pas vraiment. Ce qui a pu changer ces dernières années, ce n’est pas tant une fiscalité plus contraignante en matière de TVA mais, d’une part une administration fiscale veillant plus qu’avant à ce que les hôpitaux respectent les règles de droit commun et, d’autre part, le développement des études et actions des hôpitaux eux- mêmes, souvent à l’aide de conseils extérieurs, visant à optimiser leur fiscalité en matière de TVA, avec des impacts collatéraux d’économies sur la taxe sur les salaires.

Les regroupements d’établissements, de types GHT, entraînent-ils de nouvelles complexités en matière fiscale ?

Là encore, ce n’est pas la réglementation qui est plus complexe. Ce sont les opérations qui se multiplient hors des activités de soins stricto-sensu par la délivrance de prestations de services qui rendent nécessaire d’avoir une analyse précise des conséquences fiscales de celles-ci.

Bien entendu, la constitution de groupement n’a pas pour objectif d’éluder la taxation des activités qui doivent l’être. Par contre, elles peuvent permettre de sécuriser les participants au groupement sur leur situation à l’égard de l’administration fiscale en évitant de soumettre à TVA des prestations rendues entre entités qui sont normalement exonérées lorsqu’elles sont effec- tuées au sein d’une seule entité (par exemple la refacturation de personnels).

L’article 261 B du CGI prévoit que les prestations fournies par les groupements à leurs membres peuvent être exonérées de TVA et permet en même temps, sous certaines conditions, de ne pas assujettir à la TVA les prestations fournies par les membres au groupement.

Par contre, cette exonération est soumise à des conditions qu’il convient de respecter scrupuleusement :

  • être exclusivement utilisées pour les besoins de leurs opérations qui ne sont pas soumises à la TVA
  • faire l'objet d'un remboursement correspondant exactement à la part leur incombant dans les dépenses communes

En conclusion, les établissements ne doivent pas être rebutés par la dimension technique de ces opérations qui peuvent, si elles sont correctement traitées, leur permettre éventuellement de baisser leurs charges. Et ce, d’autant plus dans les cas fréquemment rencontrés où la TVA exigible est effectivement payée mais où les déduc- tions correspondantes non réalisées ou mal calculées

Diversifier ses sources de financement : une démarche vitale

DU COTÉ DES INDUSTRIELS

Déjà en 2014, les résultats de l’enquête Rising the Challenge de la division Financial Services de Siemens (SFS) réalisée auprès des 40 principaux fabricants mondiaux d’équipements médicaux démontrent l’intérêt croissant des établissements de santé pour les nouveaux modes de financement, tels que la location et le crédit-bail, lors de l’acquisition ou du renouvellement de leurs équipements de pointe. Selon cette étude, près de 70% des fabricants ont constaté au cours des deux dernières années une hausse de la demande de leurs clients pour des solutions de financement locatives et 57% une hausse de la demande pour des plans de financement sur mesure.

De même, toujours selon l’étude SFS, 64% d’entre eux ont observé que leurs clients appliquent de plus en plus des modèles TCO (Coût Total de Possession) dans leurs processus de décisions d’investissements, reflet d’un besoin pour les établissements de propositions de financement qui, au-delà du coût d’achat, englobent les coûts annexes tels que l’installation ou la maintenance de l’équipement.

Enfin, la pression budgétaire, le manque de ressources auxquels sont confrontés les établissements de santé et la complexification de leur gestion financière risquent de donner raison aux 60% des sondés qui déclarent que le « taux de pénétration » de la location et du crédit-bail est appelé à progresser significativement dans les pro- chaines années.

Lien enquête : http://finance.siemens.com/financialser-vices/global/en/press/studies/pages/whitepaper_2014_ rising-to-the-challenge.aspx

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DU COTÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ

Le rapport Champions of Change publié au premier semestre 2015 par SFS examine cette fois la façon dont les établissements de santé mondiaux relèvent les nouveaux challenges financiers et technologiques qui se posent à eux. Cette étude qualitative indépendante a recueilli et analysé les avis et témoignages de Directeurs Financiers de 13 pays. Les résultats ont permis de mettre en exergue 4 enjeux : la gestion de l’investissement dans un environnement sous pression budgétaire, l’adéquation entre l’offre de soin et la demande, l’innovation numérique et l’évolution technologique et le respect de la réglementation et les enjeux de la mise en conformité. Des problématiques assez similaires pour ces Directeurs Financiers issus d’horizons pourtant différents : trouver des modes de financements souples et adaptés pour répondre à la fois aux avancées technologiques et à la concurrence dans un contexte financier difficile.

Les contraintes budgétaires impactent la capacité des établissements de santé à réaliser des investissements médicaux onéreux mais indispensables. Ces difficultés peuvent pénaliser la qualité des soins et des traitements délivrés aux patients et nuire à l’attractivité de l’établissement dans un contexte de forte compétitivité. Cette réalité incite naturellement les établissements à diversifier leurs sources de financement, donc à faire appel aux crédits-bails, à la location et à des formules dites de « coût à l’acte ». Dans cette enquête, les Directeurs Financiers ont souligné que le leasing, la location et ces techniques de paiement à l’acte étaient très utiles car elles élargissaient l’éventail de financement possible et répondaient à un réel besoin : acquérir du matériel de pointe, offrir un service de qualité et un haut niveau de sécurité, améliorer la capacité financière, favoriser l’investissement par exemple.

Echéances lissées sur plusieurs mois et basées sur les revenus que génère l’équipement, durée des loyers déterminée en fonction des cycles d’évolution technologique, échéance mensuelle regroupant l’ensemble des frais liés à l’exploitation de l’équipement (installation, maintenance, assurance) sont autant d’alternatives flexibles et transparentes permettant d’avoir un meilleur pilotage budgétaire, une meilleure visibilité sur le moyen/long terme et de pouvoir réagir rapidement face aux changements et aux évolutions des technologies numériques.

Lien enquête : http://finance.siemens.com/ financialservices/global/en/press/studies/pages/ whitepaper_2015_champions-of-change.aspx

« Être propriétaire d’un IRM n’a pas vraiment de sens ! »

Le Centre Hospitalier d’Epernay a fait le choix de la location. A la fin des années 1990, un premier scanner avait été installé sur le site de l’hôpital par le biais d’une convention de co-utilisation avec des praticiens libéraux. En 2005, lors du renouvellement de ce scanner, un Groupement d’Intérêt Economique a été mis en place afin que la dualité public/privé soit clairement affirmée. Ce GIE est titulaire d’une autorisation pour scanner et depuis 2007 pour IRM.

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Entretien avec

Laurent Schott

 

DH MAGAZINE – Le CH d’Épernay a acquis son scanner et son IRM via la location dans le cadre d’un groupement d’intérêt économique. Pourquoi ?

LAURENT SCHOTT − Un GIE fonctionne comme une société de droit privé. Mais comme l’essentiel du financement provient de l’assurance maladie, que l’hôpital utilise 55 % des plages du scanner et 60 % des plages de l’IRM et que les deux appareils sont installés sur le site de l’hôpital, il respecte certaines contraintes du code des marchés publics, avec un mécanisme de mise en concurrence. Pour louer à de bonnes conditions, et notamment dans le cadre d’un partenariat public / privé, la structure GIE offre plus de poids lors des négo- ciations avec les fabricants. La compétition qui met en concurrence les fournisseurs se joue sur des critères très précis – techniques, juridiques, économiques – et la souplesse qu’offre la location à travers le GIE est très intéressante.

En quoi est-ce plus intéressant de louer ?

L’avantage de la location est qu’elle propose des formules clé en main. Elle intègre les dimensions « remise à niveau des logiciels » et « maintenance des matériels », avec une prévision financière sur plusieurs années et des temps de réactivité contractualisés. Si l’établissement était propriétaire, il devrait quand même payer une maintenance régulière, préventive et curative pour faire face aux risques de pannes. Les temps de réactivité sont définis contractuellement et donc opposables. Surtout, au lieu de recourir à une capacité d’autofinancement (CAF) ou à l’emprunt, les coûts sont lissés sur le cycle d’exploitation, ce qui est très appréciable. Un IRM, en fonction de ses performances, coûte très cher et l’établissement rencontrerait certainement des difficultés à emprunter pour acquitter le coût d’acquisition. Enfin, pour les décideurs, le schéma locatif avec intégration des coûts des aménagements spécifiques et de la maintenance évolutive et corrective est plus souple.

Certes mais l’établissement n’est pas propriétaire de ses appareils ?

Selon moi, être propriétaire d’un IRM n’a pas vraiment de sens ! L’équipement a vocation à être renouvelé, au moins tous les sept ans. En cas d’évolution des besoins, une discussion pourrait s’engager avec le fournisseur pour substituer une nouvelle machine, plus en adéquation avec les besoins du moment. Ensuite, avec la démarche locative, à l’issue de la période de location, le constructeur devra reprendre sa machine et l’établissement sera libre d’en installer une nouvelle et pourra changer facilement de fournisseur. Être propriétaire implique de pouvoir la revendre ! Les établissements de santé français n’ont pas cette aptitude ! Dans le cadre de la location, on sait que le prix de l’abonnement tient compte de la valeur de la reprise.

L’établissement sait qu’il s’engage pour une période donnée avec une démarche d’amortissement révisable et plusieurs axes de flexibilité.

Faire le deuil de la propriété

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Entretien avec Philippe Jouglard responsable Marketing et Offres pour la Business Unit Technology Solutions – BNP Paribas Leasing Solutions

DH MAGAZINE – Avez-vous détecté des modifications de pratique d’achats et de financement au sein des établissements de santé ? Et pour quelles raisons ?

PHILIPPE JOUGLARD − Quand on parle d’actifs technologiques au sens large dans les établissements de santé, par exemple les systèmes d’information et les équipements médicaux, ils sont de plus en plus pilo- tés par de l’informatique. On constate plusieurs changements fondamentaux depuis les années 2010. Les contraintes réglementaires liées aux autorités de tutelle ne cessent de bouger, de se durcir, et cela entraîne des changements de pratiques très forts dans le milieu hospitalier. D’un schéma où chaque service dans l’hôpital fonctionnait de façon autonome, avec ses outils, son SI, nous sommes passés à un système où aujourd’hui, les tutelles challengent les hôpitaux sur le nombre d’actes, sur leur politique ou leurs coûts d’exploitation. L’environnement évolue donc très vite. Quand on regarde l’environnement technologique, nous sommes dans un écosystème très complexe, car l’établissement de santé, caractérisé jusqu’ici par un fonctionnement natif autonome et isolé, est en train d’être totalement intégré au sein du parcours du patient (médecine de ville et réseaux de soins en sont 2 exemples). On voit apparaître une bascule progressive : la technologie se déconcentre, devient collaborative et le travail se fait en réseau. L’objectif de connaître les coûts et de les maîtriser, celui de libérer de la ressource humaine sur les tâches à valeur ajoutée et in fine, de favoriser les bons actes au bon moment en évitant leur redondance pour améliorer la prise en charge du patient, avec en toile de fond, le vieillissement de la population et la baisse des fonds alloués, sont des priorités clairement identifiées.

Ce contexte a des impacts sur les modèles financiers utilisés par les établissements de santé ?

Clairement ! Pendant des années, le chef d’un service pi- lotait son activité en toute autonomie : il construisait son SI, achetait ses technologies médicales avec souvent des incompatibilités de technologies entre les services, voire une concurrence où chacun avait sa propre vision. Aujourd’hui, les établissements cherchent à rationaliser. Il y a donc une nécessité de connaître ses coûts et de mieux gérer le cycle de vie des actifs technologiques déployés dans l’établissement. Ainsi, on voit apparaître la raréfaction de l’utilisation des fonds propres pour inves- tir dans de la technologie au sens large et l’émergence de deux produits : le crédit-bail, autrement dénommée location avec option d’achat, et la location ou leasing.

Qu’est-ce qui les différencie ?

Trois points les différencient : la flexibilité, les impacts au niveau du bilan et le pilotage des coûts. En crédit- bail, la flexibilité est faible, à savoir : j’ai pris un actif, je paie un loyer pendant X mois, à la fin, je lève l’option d’achat et je garde l’actif. Il est difficile en cas de rupture technologique, d’apparition d’une nouvelle technologie ou de réorganisation d’un service de pouvoir changer l’équipement qui est en cours de financement. A contrario, la location aligne la durée d’usage avec le paiement des loyers. En cours de contrat, l’établissement qui souhaite renouveler de façon anticipée un équipement (agrandissement, augmentation ou diminution des actes) peut le faire. Il y a plus de souplesse. En termes d’impacts financiers, ils ne se traitent pas de la même façon. Un crédit-bail, c’est de l’endettement au sens propre alors qu’une location impacte le compte de résultat. C’est une charge d’exploitation et cette charge est plus facile à affecter à un compte d’exploitation. Pour les actifs à cycle de rotation court de 2 à 5 ans, la location est adaptée. Il y a des paramètres d’innovation forts et basculer sur un modèle locatif est plus intéressant et permet de mieux affecter ses coûts par service, par acte, dans le cadre d’une démarche analytique. Pour des actifs lourds, comme une pharmacie centrale automatisée, par exemple, dont la durée de vie est longue, ce sont les crédits-bails qui seront privilégiés.

Quelle serait votre recommandation ?

On voit sur le marché un mix de ces deux stratégies qui émerge. Notre recommandation est que l’établissement utilise les 2 produits en regardant la nature de l’actif. L’analyse doit se faire sur la durée de l’actif, sur son poids financier et sur son usage.

Ces solutions sont nées suite à la demande des établissements de santé ou ce sont les établissements financiers qui les ont anticipées ?

C’est le résultat de la convergence des deux. Les établissements financiers ont mis en place des équipes spécialisées qui ont compris l’évolution de la technologie au sein de l’hôpital. Parallèlement, le monde de la santé fait appel de plus en plus souvent à des managers provenant de l’entreprise qui ont cette culture de la location ou du crédit-bail.

L’intérêt est-il purement financier ?

Il y a surtout un intérêt de bonne gestion, de pilotage des actifs, de maîtrise de leur cycle de vie pour ne plus se retrouver avec de vieux actifs obsolètes. On entre dans des cycles maîtrisés d’amélioration continue des outils permettant à l’hôpital de fonctionner. Attention, il ne s’agit pas non plus d’avoir tout le temps le nec plus ultra, ce n’est pas forcément l’objectif ! Le but est d’avoir le bon outil au bon moment, adapté au besoin de l’établissement, avec une maîtrise et une visibilité de ses coûts.

N’y a-t-il que des avantages ?

Vous répondre « oui » serait un mensonge ! Il faut choisir le bon produit financier en face du bon actif. Les chefs de service doivent travailler avec les organes de gestion de leur établissement pour choisir ensemble le bon outil financier. Si un établissement se trompe de produit, cela peut le mettre en difficulté. Ensuite, utiliser ces produits signifie mettre en place des organes de gestion et un pilotage des investissements dans l’établissement, ce qui est assez nouveau.

Peut-on imaginer demain des établissements de santé où tout serait loué ? Cela leur permettrait-il de retrouver un équilibre budgétaire ?

Pourquoi pas ! Mais attention, ce n’est pas le produit financier qui permet l’équilibre, c’est le pilotage. Mais cela leur permettrait de se mettre à piloter leur charge et d’accroître la visibilité sur l’avenir.

Nous avons encore l’impression qu’avec la location, le matériel ne nous appartient pas !

Nous vivons une évolution des pratiques. Pourquoi être propriétaire d’un IRM ou d’un scanner ? On parle beaucoup de l’ubérisation, du service à la demande. Aujourd’hui, de plus en plus, nous fonctionnons sur le mode de l’usage. Nous devons faire le deuil de la pro- priété pour rentrer dans un schéma où vous pouvez à l’instant T disposer du meilleur actif dont vous avez besoin ! Dans l’absolu, j’aurais tendance à dire que tout actif immobilisable à durée de vie de 2 à 8 ans, peut être pris en charge dans le cadre de la location.

Ces solutions peuvent-elles être une réponse au déficit des hôpitaux ?

L’utilisation de ce type de produit ne doit pas être vue par les établissements de santé comme étant une mesure conjoncturelle pour couvrir des déficits. Cela y contribue, certes, mais la démarche doit être liée à la mise en place d’une vraie politique de gestion.

 

« Tout est inclus »

Le CH Sud Gironde a également choisi cette solution. Témoignage de Pierre Paluch – DGA de l’établissement.

DH MAGAZINE – Vous avez choisi de recourir à la location pour l’acquisition d’équipements médicaux de type IRM et Scanner : quel est le montage et quels ont été vos critères de choix ?

PIERRE PALUCH − La consultation pour le scanner et l’IRM a été lancé sous forme d’un appel d’offre restreint sous forme d’une location avec prix ferme sur 7 ans. Il y a eu une première sélection de sociétés en nombre limité, puis un dossier complet administratif technique et financier leur a été envoyé avec des critères de choix précis : la valeur technique pour 60%, ce chapitre comportant de nombreux sous-critères, coûts pour 30% et un critère développement durable pour 10%.

Auparavant, vous aviez acquis vos équipements médicaux via l’achat. Qu’est-ce qui vous a convaincu de passer par la location ? Quels sont les avantages ?

Le choix s’est porté sur la location car l’établis- sement avait déjà engagé des investissements importants dans ses projets de constructions et travaux et les possibilités d’emprunts de- venaient limitées. Le second argument est l’avantage d’une solution globale, incluant l’investissement du matériel, la maintenance et la mise en place de la cage de Faraday pour l’IRM. Enfin, l’opération traitée en loyer ferme sur 7 ans permet à l’établissement d’avoir une vue à long terme au niveau budgétaire.

Verriez-vous des inconvénients ?

L’inconvénient : pas d’amortissement pour un matériel assez onéreux.

Quels conseils pourriez-vous apporter à vos confrères qui souhaiteraient louer des équipements médicaux ?

Le conseil principal serait de traiter ce type d’acquisition en loyer ferme non révi- sable et sans révision de prix.

Dossier réalisé par

Marie-Valentine Bellanger