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Par Anissa Merzari, Directrice de la Communication, des Partenariats, des Projets Médicaux et de la Gouvernance - Pôle Recherche et Développement CHU Nîmes
Béatrice Domenges, Directrice des Affaires Médicales, Générales et de la Qualité - CH Bagnols s/Cèze
Fabien Chanabas, Directeur des Affaires Générales - CH Alès- Cévennes

Un peu d’histoire…

Initialement imaginé par trois établissements, le projet de CHT Gard - Cévennes - Camargue a réussi à fédérer sept établissements hospitaliers – le CHU de Nîmes, le CH Alès - Cévennes, le CH de Bagnols-sur-Cèze, le CH de Ponteils-en-Brésis, le CH local d’Uzès, le CH local de Pont-Saint-Esprit et le CH local du Vigan – soit l’ensemble des établissements publics de santé du Gard, à l’exception du centre hospitalier spécialisé en psychiatrie.

La CHT a bénéficié d’un accompagnement du Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP) dans le cadre des appels à projet lancés en 2009 et 2010. Les crédits qui lui ont été attribués ont été répartis sur les trois principaux chantiers de la CHT. Dans un premier temps, ils ont facilité sa construction juridique. Dans un second temps, ils ont financé un diagnostic médico-économique indispensable pour l’élaboration de son projet médical commun. Enfin, le développement des SI étant une thématique chère à l’ensemble des membres de la CHT, ces crédits ont permis la mise en place d’un audit sur l’interopérabilité de leurs SI et vont, pour le solde, accompagner la structuration d’outils de communication communs.

Les conventions constitutives de la CHT et de son GCS support ont été signées officiellement à l’ARS le 11 mai 2011. Le projet médical annexé à la convention constitutive de CHT a été étoffé et réactualisé au cours de l’automne 2011, après l’organisation d’une large concertation collective qui a associé près de 100 praticiens différents, en provenance des sept établissements membres. Réalisé sur la base du diagnostic de l’activité MCO, de l’analyse des enjeux médico-sociaux et de l’offre en SSR, ce travail collégial a permis aux équipes médicales de s’approprier les différentes orientations stratégiques au premier rang desquelles l’accès aux soins de qualité pour tous.

Après une vingtaine de réunions collectives rassemblant près d’une centaine de praticiens d’avril à juin 2011, le projet médical commun de la CHT s’est enrichi d’objectifs opérationnels répondant à plusieurs thématiques- clés : Filières spécialisées d’urgence, Oncologie, Gériatrie, Soin de Suite et de Réadaptation (en lien avec le déploiement de l’outil Trajectoire), Périnatalité, Transports (transports infirmiers interhospitaliers et Service Médical d’Urgence et de Réanimation)… Enfin, depuis l’automne 2012, le groupe « Territorialisation et parcours », mis en place par la commission opérationnelle de la CHT, est ouvert aux huit EHPAD ou groupements d’EHPAD publics autonomes ayant souhaité être officiellement associés à la CHT.

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La CHT Gard - Cévennes - Camargue regroupe le CHU de Nîmes, le CH Alès - Cévennes, le CH de Bagnols-sur-Cèze, le CH de Ponteils-en-Brésis, le CH local d’Uzès, le CH local de Pont-Saint-Esprit et le CH local du Vigan

Projets déployés

Chaque thématique d’action identifiée par le projet médical de la CHT est conduite par un binôme médico-administratif, chargé de coordonner l’ensemble des acteurs concernés des différents établissements et de rendre compte de l’avancée des travaux devant une inter conférence de CME créée, à cet effet, en 2012.

Ces groupes de travail, au départ essentiellement médico-administratifs (une centaine de médecins impliqués), se sont progressivement élargis aux paramédicaux, à travers la participation de directeurs de soins et de cadres de santé. Au total, ce sont une trentaine de réunions qui ont eu lieu en 2012-2013 sur les thématiques définies par le projet médical commun de la CHT.

Indépendamment du développement des temps médicaux partagés, évoqués infra, les travaux de ces groupes de travail ont notamment débouché sur :
- la structuration de la filière AVC, de la filière SSR et celle de la filière d’urgence cardiologique, notamment à travers le renforcement des USIC d’Alès et de Bagnols, ainsi que la mise en place des transports infirmiers interhospitaliers pour permettre un retour rapide des patients pris en charge au CHU dans le CH de proximité ;
- la mise en place d’un réseau de téléinterprétation des EEG ;
- la définition d’un schéma d’évitabilité visant à prévenir l’arrivée aux urgences et l’hospitalisation de personnes âgées en provenance des EHPAD, à laquelle se rattache le projet d’équipe mobile de géronto-psychiatrie porté par la CHT ;
- la formalisation d’un projet d’équipe mobile de prévention du risque infectieux à destination des EHPAD (cf.infra) ;
- la réalisation d’une cartographie complète des soins palliatifs sur le Gard ;
- ou encore la définition d’un projet territorial de lutte contre la tuberculose, fédérant les trois Centres de Lutte Anti-Tuberculose (CLAT).

Impact sur le parcours de santé

L’ambition commune des hôpitaux de la CHT vise à garantir aux patients des soins d’un même niveau de qualité et de sécurité, quel que soit le point d’entrée dans la CHT, à travers :
- une offre de soins structurée, organisée en filières, voire régulée, selon un principe médical de subsidiarité (proximité, recours, référence) ;
- une offre de soins de proximité pérennisée, équilibrée et adaptée aux besoins de santé territoriaux et, dans le même temps, une offre de recours consolidée, grâce à des actions communes visant à limiter les fuites hors territoire et à consolider la démographie médicale ;
- une offre de soins publique offrant une meilleure lisibilité auprès de la population gardoise, s’accompagnant d’actions de communication auprès des patients et des correspondants médicaux.

À ce titre, la CHT Cévennes - Gard - Camargue s’est dotée en juillet 2012 d’un logo et d’une charte graphique, puis a officiellement lancé, le 20 mars 2013, un site internet destiné au grand public et aux professionnels libéraux : www.cht-gard.fr. Ces initiatives constituent une première nationale pour une CHT !

Coopération médicale

Elle s’illustre tant par le soutien entre établissements pour l’obtention d’autorisations ou de reconnaissances contractuelles que par la consolidation de la démographie médicale. Au fil des réunions de travail, les partages de temps médicaux se sont naturellement renforcés, principalement entre le CHU et les CH d’Alès et de Bagnols-sur-Cèze, mais aussi entre les CH et les CH Locaux.

Une cinquantaine de praticiens ont ainsi un exercice multi sites dans le cadre de la CHT, pour un total de 120 demi-journées hebdomadaires (9 ETP) en 2013 contre 41 en 2009. Les disciplines chirurgicales (et notamment carcinologiques) sont les principales concernées en volume par ces partages de temps médicaux, qui touchent également de nombreuses spécialités médicales, à commencer par la cardiologie, la neurologie et l’imagerie. Au total, 22 disciplines sont concernées.

Déploiement des DMP, de la télémédecine et circulation de l’information

Après audit de leurs SI, analyse des besoins de santé du territoire et appel à candidature de l’ASIP, les établissements membres ont décidé de s’engager dans la démarche de déploiement des DMP et de la Télémédecine avec un double objectif :

- déployer une force de communication homogène, cohérente et massive pour faciliter l’adhésion de la médecine de ville au projet DMP ;
- et offrir un outil de communication entre les professionnels de la CHT pour répondre aux besoins de prise en charge croisée, notamment en obstétrique et en aval des Soins de Suite et de Réadaptation. Au-delà du projet DMP, l’audit relatif à l’interopérabilité des SI de la CHT a débouché également sur l’adoption d’un programme commun d’actions intégrant 4 projets visant à renforcer la circulation des informations et la concertation médicale :
- densification des visioconférences, grâce à l’installation des stations dans tous les établissements et au déploiement de la technologie de type réseau IP ;
- développement d’un portail de la CHT ;
- généralisation d’Apicrypt dans tous les établissements membres ;
- promotion de niveaux d’intégration supplémentaires entre établissements volontaires (ex : PACS Nîmes- Alès), à l’instar du réseau de téléinterprétation des EEG déployé en 2010-2011.

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Première nationale : Création d’un logo CHT Cévennes - Gard - Camargues et d’un site internet : www.cht-gard.fr

Les évolutions envisagées à 5 ans

D’ici 2017, les leviers d’actions envisagés résident principalement dans le soutien à la démographie médicale à travers la création de profils de carrière territoriaux et le développement de la télémédecine. L’objectif de ces partenariats solidaires : pérenniser les activités de recours des établissements pivots, tels que les soins intensifs de cardiologie, les unités neuro-vasculaires, la cancérologie de proximité, l’offre obstétricale de niveau II…

À cela s’ajoute une orientation stratégique forte : l’élargissement du projet médical de territoire à la médecine de ville.

Les objectifs opérationnels projetés à court et moyen terme ont été définis dans le cadre de l’élaboration du CPOM 2013-2018, qui a fait l’objet d’une annexe CHT commune aux sept établissements :
- poursuivre la structuration des filières d’urgence (cardiologie, AVC, polytraumatisés) et celle de la filière SSR à travers le déploiement de l’outil Trajectoire engagé en 2013 ;
- structurer les filières de cancérologie, en particulier en chirurgie carcinologique urologique et la filière géronto psychiatrique (équipe mobile géronto psychiatriques) ;
- promouvoir les actions de fluidification de la filière gérontologique et les dispositifs d’évitabilité (équipes mobiles, programme PAERPA, outils gériatriques partagés) ;
- mettre en place l’équipe mobile de prévention du risque infectieux, avec l’extension possible à d’autres risques dans un second temps (iatrogénie par exemple) ;
- définir un projet de territoire en soins palliatifs et compléter le maillage territorial en développant l’intervention des Équipes Mobiles de Soins Palliatifs dans les EHPAD, via le renforcement des équipes mobiles.

Les autres objectifs opérationnels prioritaires sont les suivants :
- réaliser un travail de cartographie et d’évaluation des filières (corrélation temps partagés / évolution taux de fuite / évolution activité de proximité / évolution activités de proximité et de recours) ;
- mettre en place deux nouvelles thématiques de travail : l’anatomo-pathologie et l’éducation thérapeutique du patient ;
- en association avec les EHPAD impliqués dans la démarche, promouvoir l’intervention des équipes mobiles de gériatrie dans les EHPAD et créer une équipe territoriale de prise en charge des troubles du comportement, adossée à l’unité cognitivo-comportementale départementale.

La CHT et les personnels de santé

La CHT donne une cohérence aux projets médicaux en étayant la gradation et le travail en filière (recours / proximité). Les filières de soins étant avant tout des filières d’hommes, les partages de temps doivent être accompagnés et soutenus, dans les deux sens, CHU/CH et CH/ CHU par les dispositifs réglementaires (prime multisites) qui sont malheureusement insuffisants en termes de reconnaissance. Il convient de promouvoir une politique volontariste et prospective, accompagnée par les coordonnateurs de discipline pour les agréments de terrains de stage d’internes, par l’ARS pour le déploiement du dispositif d’assistants post-internat à temps partagés. À ce jour, les personnels non médicaux sont concernés par la mise en commun de pratiques (Qualité) ou de projets (cancérologie), mais ils n’ont pas encore été concernés par le partage du temps.