1° INTRODUCTION :

 

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La pose d'une chambre implantable relève d’une décision médicale pour des traitements de longue durée, souvent douloureux, et corrosifs pouvant altérer les petites veines périphériques d’abord superficiel classiquement utilisées. Principalement utilisée pour les cures de chimiothérapie, elle peut également l'être pour le passage d'autres traitements antibiotiques, antalgiques, produits et dérivés sanguins, alimentation parentérale pour le confort du patient présentant un système veineux périphérique difficilement praticable dû à une importante sollicitation.

La chambre implantable permet de préserver au maximum les activités quotidiennes du patient : la prise de bains ou de douches, la pratique de nombreux sports hormis les sports violents, les activités quotidiennes.

Les chambres sont fabriquées avec des matériaux non détectés par les portiques de sécurité.

2° DESCRIPTION (Technique de pose) :

La CI est placée en région pectorale sous cutanée après création d'une loge permettant son insertion. Elle est elle-même reliée habituellement à un cathéter placé, soit dans la veine jugulaire, soit dans la veine sous-clavière rejoignant la veine cave supérieure. La CI est le plus souvent située à droite au niveau cervical ou jugulaire droite en raison d'un confort anatomique à la pose.

Le site d'insertion peut être modifié dans certains cas par la localisation du cancer, ou selon le souhait du patient. Ainsi, l’implant peut être posé en site fémoral si la pose dans la région thoracique s’avère impossible.

L’intervention se pratique au bloc opératoire, exceptionnellement sous anesthésie générale pour les patients les plus fragiles (enfant, adolescent, maladie psychologique …). La pose de l'aiguille d'Huber peut se faire en peropératoire permettant son utilisation dès la sortie de bloc. Dans le cas contraire, le patient sort avec deux pansements secs, l'un au niveau cervical, l'autre au niveau de la loge.

Première phase : La durée d'intervention pour la pose de chambre est d'environ de 30 à 45 minutes.

Deuxième phase : Lorsque le dispositif n'est plus utile, il est enlevé lors d'une courte intervention chirurgicale. Par exemple : le patient est en rémission ou pour des causes d’infection, de déplacement. Cette intervention de retrait prend environ 15 minutes.

3° DESCRIPTIF DU CIRCUIT DU PATIENT :

Préparation du patient avant la pose

La veille au soir, il lui est demandé de prendre une douche au savon doux, ainsi que le matin même de l’intervention.

Il n’est pas nécessaire:

- d’être à jeun, il est même conseillé de prendre une collation (sauf cas contraire).                                   

- d’interrompre les traitements habituels hormis les traitements anticoagulants (PREVISCAN, COUMADINE…) et antiagrégants (PLAVIX) qui doivent impérativement avoir été relayés par d’autres médicaments prescrits par le médecin oncologue.

Un bilan sanguin d’hémostase et une formule numération récents doivent être réalisés pour le jour de l’intervention.

Le Jour de l’intervention :

L’intervention s’effectue en hospitalisation de jour, le patient prend une douche et enlève les bijoux. Un petit déjeuner liquide est autorisé le matin même ainsi que la prise de médicaments habituels. Le médecin renseignera à ce sujet. Le patient est vêtu un pyjama à usage unique, d’une coiffe et de chaussettes.  L’hospitalisation se déroule en ambulatoire, avec une entrée et une sortie le jour même.

A l’arrivée :

- Accueil du patient par l’équipe paramédicale (infirmier ou aide-soignant).

- Vérification du dossier de soins, allergie, consentement signé et du bon déroulement des démarches administratives.

- Contrôle de la préparation du patient (dépilation, douche, tenue de bloc).

- Accompagnement à pied du patient si autonome, en salle intervention chirurgicale. En cas d’impossibilité, le patient sera accompagné en chaise ou brancard par un membre de l’équipe.

En salle d’opération :

- Installation sur la table d’opération, en position dorsale ; légèrement incliné, les bras le long du corps,  afin de favoriser le reflux sanguin.

- Liste des contrôles permettant le bon déroulement de l’intervention par la vérification de la check-list dédiée « pose d’un cathéter veineux central ou autre dispositif vasculaire »

- Explication du déroulement de l’intervention par l’opérateur.

- Préparation cutanée effectuée par l’infirmière du bloc opératoire. (Lavage avec un savon antiseptique de la zone opératoire, rinçage avec des compresses et de l’eau stérile, séchage avec des compresses stériles avant application de l’antiseptique).

- Habillage d’une tenue et port de gant stérile pour l’opérateur.

- Deuxième application de l’antiseptique se fait par ce dernier.

- Préparation de la table d’opération comportant champs opératoire, anesthésie locale, compresses, instruments, sutures, cathéter, pansements.

- Le bloc opératoire doit être équipé d’un échographe pour le repérage de la veine et d'un amplificateur de brillance afin de pouvoir vérifier la bonne place du cathéter.

- Prise en compte de l'angoisse du geste par une écoute et un accompagnement du patient durant l’intervention par un membre de l’équipe.

- Installation des champs opératoires.

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Elle débute par une anesthésie locale (lidocaïne 1% 10ml + 3ml de bicarbonate de sodium aguettant 1,4%) qui sera réalisée au niveau du cou et au niveau de la peau de la partie haute du thorax et sur le trajet du cathéter sous cutané.

Technique de pose :

La ponction veineuse est réalisée sous contrôle échographique.

Puis l’opérateur procède par une incision cutanée d’environ 2 cm pour l’emplacement de la chambre.

Le cathéter, un tuyau souple, résistant, biocompatible et radio opaque. Il est glissé sous la peau, de la chambre jusqu’à son entrée dans la veine. Son extrémité proximale est située en regard de la jonction veine cave supérieure/oreillette droite du cœur.

Le contrôle de l’absence d’une formation de boucle sous cutanée et siège de l’extrémité proximale du cathéter s’effectue à l’aide de l’amplificateur de brillance.

La vérification de la perméabilité et du reflux sanguin se fait à l’aide une seringue de sérum physiologique 0,9%.

La fermeture cutanée est faite sur 1 ou 2 plans avec sutures au fils résorbables.

L’aiguille de Huber est posée si la chimiothérapie est effectuée à la sortie de bloc et à la demande du service prescripteur. Des stéristrips, rubans adhésifs utilisés pour couvrir les incisions chirurgicales sont appliqués sur la cicatrice ainsi que des pansements auto-adhésifs.

A la sortie du bloc opératoire: (SSPI)

Le patient est conduit en salle de réveil pour une courte durée de repos où une collation lui est proposée. Une gêne légère à la déglutition peut subsister après l’intervention. Ce trouble est dû à l’anesthésie locale au niveau du cou. Une radiographie de contrôle devra être réalisée à la sortie du service ambulatoire.  Il sera remis au patient une ordonnance pour la réfection du pansement qui pourra être effectué par une infirmière DE à domicile. Les stéristrips seront retirés à 15 jours et les cicatrices seront laissées à l’air.

4° LA TRACABILITE :

Une carte d’identification qui reprend les données de traçabilité du dispositif implanté doit être remise au patient à l'issue des soins (article R5212-42 du CSP)

  • Un carnet de suivi de l'utilisation du dispositif (modèle, n° de lot, caractéristiques) avec les précautions d'utilisation doit être remis au patient. (lettre circulaire DH/EM 1 n°96 6225 du 28 octobre 1996)

Demander au patient de le présenter à l'équipe soignante systématiquement lors de l'utilisation de la CCI.

Les divers gestes doivent y être consignés.

5° LES RISQUES :

Complications préopératoires

Complications post-opératoires immédiates et à long terme

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L'hémorragie peut être évitée par l'utilisation d'un échographe permettant de repérer la veine. Le saignement pulsatile lié à la ponction d’une artère. Ce dernier peut être rapidement contrôlé par une compression immédiate de 7 minutes.
Le pneumothorax est un écoulement d’air dans la cavité pleurale. S’il est faible, une simple surveillance sera effec- tuée. S’il est plus important, un drain sera mis en place pour évacuer l’air pendant plusieurs jours.

L’embolie pulmonaire est une obstruction partielle ou totale d’une artère pulmonaire par un caillot de sang. Rare, elle peut être consécutive à la technique de pose. Pour la prévenir, cet acte se fait sous contrôle radiologique nécessitant la présence en salle d’un amplificateur de brillance qui permet ainsi le repérage du cathéter dont l’extrémité doit être située en regard de la jonction veine cave supérieure/oreillette droite du cœur (projection approximative au niveau du deuxième espace intercostal). Le risque de thrombose est en effet minimal quand l’extrémité est ainsi positionnée. En revanche une extrémité située plus haut dans le système cave augmente considérablement le risque de thrombose et donc d’embolie pulmonaire.

L’infection doit être surveillée  par l’absence de frissons, fièvre, de rougeur ou d’écoulement au niveau des plaies. En cas de problème, le patient doit contacter immédiatement son médecin.

La pose et la dépose de l'aiguille de Huber sont réalisées par les infirmières diplômées d’état dans des conditions stériles nécessitant le port d’un masque par l’IDE et le patient afin d’éviter toutes contaminations.

La manipulation des tubulures, rampes, robinets est réalisée à l'aide de compresses stériles imbibées de produits antiseptiques selon le protocole établi par le service.

La rampe et robinets sont protégés en dehors des manipulations par des boîtiers.

L'obstruction dans la majorité des cas est due à une thrombose. Un rinçage parfois héparine est pratiqué à la suite de son utilisation.

L'extravasation arrive pendant que la perfusion est en train de couler. Le produit de chimiothérapie, au lieu de couler dans la veine, s’infiltre dans les tissus environnants. Cela peut être dû à une désunion entre le boîtier et le cathéter, une mauvaise ponction ou au déplacement de l’aiguille.

Le risque de retournement de la chambre implantable : il est nécessaire avant de la manipuler, repérer obligatoirement la chambre entre 2 doigts. Pour piquer, ne jamais lâcher la chambre et toujours la maintenir

Le risque d’embolie gazeuse : il est impératif de toujours travailler avec du matériel purgé, manipuler en système clos. Prendre systématiquement des seringues à pas de vis.

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